關節鏡下有限清理術結合中藥治療高齡膝骨性關節炎

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(云南省第三人民醫院 骨科，云南 昆明 650011)

膝關節骨性關節炎(osteoarthritis，OA)是一種骨科常見多發病，又稱為退行性關節炎，多見于50歲以上中老年人。目前對此病的治療非手術治療包括中藥內服外敷、理療、手法推拿、針灸、關節腔內注射透明質酸鈉等；手術治療主要有關節鏡下膝關節清理術、截骨術矯正下肢力線、軟骨移植術、人工關節置換術等。一般來說，綜合治療的療效均優于單一方法的治療。高齡老人的膝關節骨性關節炎發病率更高，病史更長，癥狀也往往更為嚴重，且合并多種不同的基礎病，給臨床治療帶來不少困難。但是，高齡老人對膝關節骨性關節炎的治療目標要求相對單純，主要要求盡快減輕膝關節疼痛及腫脹，改善活動功能，對于癥狀復發及周期性治療多數表現為理解和認同。因此，在高齡老人的膝關節骨性關節炎的治療中，我們針對性地選擇了膝關節鏡下有限清理術結合中藥綜合治療。我科自2009年10月-2010年7月采用此方法治療高齡老人膝關節骨性關節炎，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例43膝，男8例,女19例，年齡75～89歲，21例有高血壓病史，11例有慢性支氣管炎病史，7例有Ⅱ型糖尿病病史 (其中6例合并高血壓病)，5例有陳舊性腔隙性腦梗死，2例曾行患側髖關節人工關節置換術，3例有下肢靜脈曲張，11例有單純關節腔內注射透明質酸鈉治療史。臨床表現均為患側膝關節反復疼痛、腫脹，上下樓梯困難，不能下蹲或下蹲后無法起立，查體均有膝關節關節間隙壓痛、不同程度的局限性腫脹、髕骨研磨實驗陽性，有浮髕試驗陽性6例7膝，有關節交鎖2例3膝，麥氏試驗陽性3例4膝。

1.2 影像資料 27例均行雙膝正側位及髕骨軸位X線片檢查,54膝均顯示不同程度關節退變(單膝癥狀為主者患膝退變一般較對側嚴重)：關節間隙狹窄、髁間棘變尖、邊緣性骨贅或關節游離體形成、髕骨外移，無明顯膝內外翻畸形。10膝行MRI檢查,均有髕骨軟骨軟化表現，6膝有半月板退變及撕裂，7膝有關節內游離體形成。

1.3 治療方法

1.3.1 膝關節鏡下有限清理術 全麻或椎管內麻醉，患者取平仰臥位，患肢綁好止血帶(除非出血妨礙觀察，否則在檢查及治療過程中止血帶不充氣)，灌注液用0.9%氯化鈉液+0.1%腎上腺素注射液1 mL，消毒鋪巾，取膝前內、前外側入路，置入關節鏡及操作器械，依次檢查髕上囊、髕股關節、外側溝、內側溝、內側室、髁間窩及外側室，用刨削器清除關節內黏連纖維束帶，以籃鉗及刨削器機械性清理破損半月板及剝脫之軟骨，摘除游離體，盡可能不切除滑膜，僅在嚴重髕骨外移病例行外側支持帶松解，切除對屈伸有直接影響或近于脫落的骨贅，并燒灼切除骨贅形成之骨床，以免新骨贅短期內長出，徹底沖洗關節腔，縫合傷口前盡量排盡關節內液體，不放置引流管，每關節手術時間盡量控制在30 min以內。

1.3.2 術后綜合治療 術后持續冰敷患膝48 h以止血止痛，預防性使用抗生素48 h，麻醉消失后即開始行“踝泵”練習及股四頭肌肌力鍛煉，24 h后即可開始下地活動及不負重屈膝練習，予關節穿刺抽出積血、積液，關節腔內注射透明質酸鈉注射液2.5 mL(日本生化學工業株式會社生產，商品名：阿爾治，規格25 mg/2.5 mL/支)，并活動關節使其在關節內分布均勻，之后5～7 d關節腔內注射透明質酸鈉注射液2.5 mL 1次，1共5次；中醫辨證后予服用桃紅四物湯加味：桃仁15 g，紅花12 g，赤芍、白芍各12 g，當歸20 g，熟地黃12 g，川芎20 g，牛膝10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g。日1劑，水煎，分2次服,連服7 d。

2 結果

參照膝關節療效評定標準，根據術后關節疼痛、腫脹、活動度3方面改善程度綜合評分:本組27例43膝，術后隨訪3～12個月，優10膝，良29膝，可2膝，失訪1例，優良率90.7%。

3 討論

筆者認為，盡管關節鏡下有限清理術是微創手術，但仍不可避免對關節腔內造成損傷，所有的切除、修整均會不同程度導致術后反應和出血，大量灌注液在沖走炎性因子的同時，也將關節滑液一起沖走，所以不少單純清理術效果不理想。筆者在有限清理術后，進行關節腔內注射透明質酸鈉，使其覆蓋于修整后的關節軟骨表面，潤滑關節，保護軟骨，抑制炎癥反應，促進軟骨修復[1-4]。

另外，高齡患者往往合并多種基礎病，術后在使用消腫、止血、抗凝、止痛等藥物時有諸多禁忌和不便，因此，我們在術后結合中醫藥進行綜合治療，應用桃紅四物湯以減輕局部疼痛，消除滑膜水腫，防止深靜脈血栓形成。

中醫將退行性膝骨性關節炎歸屬于“骨痹”“痛痹”“鶴膝風”等范疇，認為肝腎虧虛、氣血不足為其內因，積累性勞損伴外受風寒濕邪為其外因，祖國醫學稱之為“痹證挾濕”?！蹲C治準繩》云:“(膝痛)有風、有寒、有閃挫、有瘀血，皆實也。”最終導致膝關節氣血凝滯而發病。由于長期勞損致血脈受損，血瘀氣滯，津血相生，則津液留滯，加之年老體弱，肝腎虧虛，風寒濕邪侵襲關節致關節腫脹疼痛。因此其病機為血瘀氣滯，肝腎虧虛[5]。治則以活血化瘀，補益肝腎，利濕消腫為主。

桃紅四物湯由四物湯衍生而來，出自清吳謙等所著《醫宗金鑒》[6]，由桃仁、紅花、當歸、赤芍、熟地黃、川芎6味中藥組成。以活血化瘀、通經止痛的桃仁、紅花為主藥，配合熟地黃善填骨髓生精血補五臟；當歸善補血活血調經止痛；川芎活血行氣祛風止痛；白芍養血調經柔肝止痛，諸藥合用，活血、理氣、止痛之效著。

實驗證明該方劑能夠增加血虛血瘀動物模型的微循環血流量，改善微循環，目前廣泛應用于全身各系統病證的治療，在膝關節滑膜炎、下肢深靜脈血栓、骨折的輔助治療中均已獲得滿意療效[7]。在其基礎上加上茯苓、澤瀉等利水滲濕藥及下肢引經藥牛膝,使經脈通利，氣血調和快速消腫。利用了中西醫結合優勢，可有效延緩膝骨關節炎疾病進程，促進關節軟骨修復，抑制關節腔內炎性物質滲出，顯著緩解患者臨床癥狀，改善關節功能，降低了骨關節炎的復發率。

[1](美)卡納爾·坎貝爾.骨科手術學[M].10版.盧世璧,譯.濟南:山東科學技術出版社,2005:2477.

[2]何志勇,吳海山,吳宇黎,等.關節鏡下有限與廣泛清理術治療膝骨性關節炎的臨床比較[J].中國矯形外科雜志,2004,12(15):1130-1132.

[3]Brandt KD.Osteophytes in osteoarthritis clinical aspects [J].Osteoarthritis Cartilage,1999,7(3):334-335.

[4]張麗娜,凌沛學,婁紅祥.關節腔注射玻璃酸鈉治療兔膝骨關節炎的研究[J].中國生化藥物雜志,2007,28(6):391.

[5]崔國有,宋漢新.四妙散加味配合溫針灸治療膝關節滑膜炎[J].長春中醫藥大學學報,2007,23(2):60.

[6]彭懷人.中醫方劑大詞典[M].北京:人民衛生出版社,1994:413.

[7]金翔,時樂,汪珊珊等.桃紅四物湯不同提取部位對血虛血瘀模型大鼠微循環的影響[J].安徽醫藥,2010,14(4):387-3890.