關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合中藥治療高齡膝骨性關(guān)節(jié)炎

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(云南省第三人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種骨科常見(jiàn)多發(fā)病，又稱為退行性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于50歲以上中老年人。目前對(duì)此病的治療非手術(shù)治療包括中藥內(nèi)服外敷、理療、手法推拿、針灸、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉等；手術(shù)治療主要有關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)矯正下肢力線、軟骨移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。一般來(lái)說(shuō)，綜合治療的療效均優(yōu)于單一方法的治療。高齡老人的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率更高，病史更長(zhǎng)，癥狀也往往更為嚴(yán)重，且合并多種不同的基礎(chǔ)病，給臨床治療帶來(lái)不少困難。但是，高齡老人對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)要求相對(duì)單純，主要要求盡快減輕膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，改善活動(dòng)功能，對(duì)于癥狀復(fù)發(fā)及周期性治療多數(shù)表現(xiàn)為理解和認(rèn)同。因此，在高齡老人的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，我們針對(duì)性地選擇了膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合中藥綜合治療。我科自2009年10月-2010年7月采用此方法治療高齡老人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例43膝，男8例,女19例，年齡75～89歲，21例有高血壓病史，11例有慢性支氣管炎病史，7例有Ⅱ型糖尿病病史 (其中6例合并高血壓病)，5例有陳舊性腔隙性腦梗死，2例曾行患側(cè)髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，3例有下肢靜脈曲張，11例有單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療史。臨床表現(xiàn)均為患側(cè)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹，上下樓梯困難，不能下蹲或下蹲后無(wú)法起立，查體均有膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙壓痛、不同程度的局限性腫脹、髕骨研磨實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，有浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性6例7膝，有關(guān)節(jié)交鎖2例3膝，麥?zhǔn)显囼?yàn)陽(yáng)性3例4膝。

1.2 影像資料 27例均行雙膝正側(cè)位及髕骨軸位X線片檢查,54膝均顯示不同程度關(guān)節(jié)退變(單膝癥狀為主者患膝退變一般較對(duì)側(cè)嚴(yán)重)：關(guān)節(jié)間隙狹窄、髁間棘變尖、邊緣性骨贅或關(guān)節(jié)游離體形成、髕骨外移，無(wú)明顯膝內(nèi)外翻畸形。10膝行MRI檢查,均有髕骨軟骨軟化表現(xiàn)，6膝有半月板退變及撕裂，7膝有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。

1.3 治療方法

1.3.1 膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù) 全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者取平仰臥位，患肢綁好止血帶(除非出血妨礙觀察，否則在檢查及治療過(guò)程中止血帶不充氣)，灌注液用0.9%氯化鈉液+0.1%腎上腺素注射液1 mL，消毒鋪巾，取膝前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡及操作器械，依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩及外側(cè)室，用刨削器清除關(guān)節(jié)內(nèi)黏連纖維束帶，以籃鉗及刨削器機(jī)械性清理破損半月板及剝脫之軟骨，摘除游離體，盡可能不切除滑膜，僅在嚴(yán)重髕骨外移病例行外側(cè)支持帶松解，切除對(duì)屈伸有直接影響或近于脫落的骨贅，并燒灼切除骨贅形成之骨床，以免新骨贅短期內(nèi)長(zhǎng)出，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合傷口前盡量排盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，不放置引流管，每關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間盡量控制在30 min以內(nèi)。

1.3.2 術(shù)后綜合治療 術(shù)后持續(xù)冰敷患膝48 h以止血止痛，預(yù)防性使用抗生素48 h，麻醉消失后即開(kāi)始行“踝泵”練習(xí)及股四頭肌肌力鍛煉，24 h后即可開(kāi)始下地活動(dòng)及不負(fù)重屈膝練習(xí)，予關(guān)節(jié)穿刺抽出積血、積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉注射液2.5 mL(日本生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)，商品名：阿爾治，規(guī)格25 mg/2.5 mL/支)，并活動(dòng)關(guān)節(jié)使其在關(guān)節(jié)內(nèi)分布均勻，之后5～7 d關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉注射液2.5 mL 1次，1共5次；中醫(yī)辨證后予服用桃紅四物湯加味：桃仁15 g，紅花12 g，赤芍、白芍各12 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃12 g，川芎20 g，牛膝10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g。日1劑，水煎，分2次服,連服7 d。

2 結(jié)果

參照膝關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)度3方面改善程度綜合評(píng)分:本組27例43膝，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，優(yōu)10膝，良29膝，可2膝，失訪1例，優(yōu)良率90.7%。

3 討論

筆者認(rèn)為，盡管關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但仍不可避免對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)造成損傷，所有的切除、修整均會(huì)不同程度導(dǎo)致術(shù)后反應(yīng)和出血，大量灌注液在沖走炎性因子的同時(shí)，也將關(guān)節(jié)滑液一起沖走，所以不少單純清理術(shù)效果不理想。筆者在有限清理術(shù)后，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，使其覆蓋于修整后的關(guān)節(jié)軟骨表面，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨修復(fù)[1-4]。

另外，高齡患者往往合并多種基礎(chǔ)病，術(shù)后在使用消腫、止血、抗凝、止痛等藥物時(shí)有諸多禁忌和不便，因此，我們?cè)谛g(shù)后結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行綜合治療，應(yīng)用桃紅四物湯以減輕局部疼痛，消除滑膜水腫，防止深靜脈血栓形成。

中醫(yī)將退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于“骨痹”“痛痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇，認(rèn)為肝腎虧虛、氣血不足為其內(nèi)因，積累性勞損伴外受風(fēng)寒濕邪為其外因，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“痹證挾濕”。《證治準(zhǔn)繩》云:“(膝痛)有風(fēng)、有寒、有閃挫、有瘀血，皆實(shí)也。”最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)氣血凝滯而發(fā)病。由于長(zhǎng)期勞損致血脈受損，血瘀氣滯，津血相生，則津液留滯，加之年老體弱，肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛。因此其病機(jī)為血瘀氣滯，肝腎虧虛[5]。治則以活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，利濕消腫為主。

桃紅四物湯由四物湯衍生而來(lái)，出自清吳謙等所著《醫(yī)宗金鑒》[6]，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、川芎6味中藥組成。以活血化瘀、通經(jīng)止痛的桃仁、紅花為主藥，配合熟地黃善填骨髓生精血補(bǔ)五臟；當(dāng)歸善補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)止痛；川芎活血行氣祛風(fēng)止痛；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)柔肝止痛，諸藥合用，活血、理氣、止痛之效著。

實(shí)驗(yàn)證明該方劑能夠增加血虛血瘀動(dòng)物模型的微循環(huán)血流量，改善微循環(huán)，目前廣泛應(yīng)用于全身各系統(tǒng)病證的治療，在膝關(guān)節(jié)滑膜炎、下肢深靜脈血栓、骨折的輔助治療中均已獲得滿意療效[7]。在其基礎(chǔ)上加上茯苓、澤瀉等利水滲濕藥及下肢引經(jīng)藥牛膝,使經(jīng)脈通利，氣血調(diào)和快速消腫。利用了中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，可有效延緩膝骨關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)程，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)滲出，顯著緩解患者臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，降低了骨關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)率。

[1](美)卡納爾·坎貝爾.骨科手術(shù)學(xué)[M].10版.盧世璧,譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2477.

[2]何志勇,吳海山,吳宇黎,等.關(guān)節(jié)鏡下有限與廣泛清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(15):1130-1132.

[3]Brandt KD.Osteophytes in osteoarthritis clinical aspects [J].Osteoarthritis Cartilage,1999,7(3):334-335.

[4]張麗娜,凌沛學(xué),婁紅祥.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療兔膝骨關(guān)節(jié)炎的研究[J].中國(guó)生化藥物雜志,2007,28(6):391.

[5]崔國(guó)有,宋漢新.四妙散加味配合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,23(2):60.

[6]彭懷人.中醫(yī)方劑大詞典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:413.

[7]金翔,時(shí)樂(lè),汪珊珊等.桃紅四物湯不同提取部位對(duì)血虛血瘀模型大鼠微循環(huán)的影響[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(4):387-3890.