血壓變異性相關研究

，

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院 心內科，江蘇 南京 210029)

血壓變異性(blood pressure variability,BPV),也稱血壓的波動性,是描述血壓在一定時間內波動程度的量化指標[1]。從20世紀80年代初逐漸形成了血壓波動性的概念。隨著對高血壓領域研究的不斷深入,BPV越來越受到人們的關注和重視,已成為高血壓領域的研究熱點,并取得了一定的研究成果。

1 BPV的分類

根據觀察時間的長短，血壓變異可分為心動周期間變異、短時變異和長期變異3類[2]。心動周期間變異是不同心動周期之間的血壓差異，例如血壓高低與呼吸周期有關。根據當前相關研究臨床上更為關注的是血壓的短時變異和長期變異。

2 BPV的研究指標和研究方法

目前反映長期BPV的指標主要有2種：血壓變異度和血壓系數。血壓變異度：為所有觀察血壓數據均值的標準差(SD)，利用以下公式可以獲得，其單位為mmHg(1mmHg=0.133kPa);

n：總體樣本數；x-：總體樣本的算術平均數。

變異系數(cofficient of variation，CV)：為SD與血壓均值之比(CV=SD/平均血壓)。在ASCOT-BPLA研究中提出了一個不同于均值的變異系數(VIM)：SD/平均血壓x-(x-是通過CV變化曲線和平均血壓變化曲線的擬合程度計算而來，VIM能排除平均血壓變化對BPV的影響，不同研究對象，x-值不同。在ASCOT-BPLA研究中為計算收縮壓VIM的x-值為1.78[3]。

以意大利學者Giuseppe Mancia為代表的研究者[4]將導管插入受試者橈動脈,最初采用有創持續動脈內血壓監測研究血壓變異性,通過計算機實時計算收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)及不同時段SBP/DBP的標準差(SD)及變異系數(coefficient of variation,CV)等參數，并發現高血壓患者BPV增大,且以收縮壓變異性增加為主。持續動脈內血壓監測可以提供準確的BPV數據,但其有創性操作限制了它的臨床應用。目前則側重采用無創24 h動態血壓監測(ABPM)進行相關研究,但不能提供準確的血壓變化的數據。通過ABPM可獲得血壓負荷值、夜間血壓下降百分率、血壓晨峰等指標,同時還可計算血壓值的標準差、CV、相鄰血壓讀數絕對差的平均值(ASV)等指標。

3 BPV的臨床應用

3.1 BPV與高血壓靶器官損傷相關研究 相關研究發現BPV增大與心腦血管事件增加和終末靶器官損害相關，并引起了一定的重視。同時發現減小BPV，是預防和治療心血管病的一項新策略，所以認識長期BPV的重要意義對臨床應用來說顯得至關重要。目前常用高血壓靶器官損害包括左心室肥厚(LVH)、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊、頸-股動脈脈搏波動波、踝/臂血壓指數(ABI)、微量白蛋白尿(MA)、尿白蛋白/肌酐比等[5]。左室肥厚是高血壓常見的靶器官損害,同時也是心血管事件的獨立危險因素,目前常用評價指標為左室質量指數(left ventricular mass index,LVMI)。多個研究[6-7]的薈萃分析顯示,BPV與LVH改變具有一定相關性。但是,Gomez E[8]認為,LVH與SBP升高有較明顯相關,而與BPV相關性不明顯。血管內膜中層厚度( MT)增厚與粥樣斑塊形成是動脈粥樣硬化過程中的主要病理改變,目前也被做為高血壓靶器官損害的標志。Mancia等[9]通過觀察1 663例高血壓患者頸總動脈IMT與24 h、白天及夜間平均SBP及24 h SBP的變異性均具有相關性。張清瓊等[10]多因素分析顯示,24 h SBPV與IMT、LVMI、MA均有相關關系，BPV可能對高血壓靶器官損傷有預測作用。高血壓可引起全身小動脈硬化,其中以腎小球血管損傷最為嚴重。高血壓腎功能損害主要表現為血清肌酐升高,腎小球濾過率降低和尿蛋白排泄增加[11]。

3.2 BPV對疾病預后的預測價值 從目前的相關研究發現BPV對心血管事件有重要的預測價值。例如晨峰血壓的增加是腦卒中的先兆，白大衣效應與終末器官損害有關，這些數據大多來自于24 h動態血壓監測的數據分析結果。研究發現[12]日間BPV(SD)每增高1 mmHg，心血管危險比增加1.27(P=0.002)，腦卒中病死率增加1.41(P=0.001)。Hansen TW等[13]在包括8 938例患者的研究發現BPV與心血管死亡和全因死亡具有統計學意義。有研究[14]包括19 257例病人和近110萬次血壓測量記錄，結果顯示平均血壓對腦卒中的預測能力很弱，對冠狀動脈性心臟病(冠心病)無預測作用；相反，隨診間BPV的幾個參數(SD、CV和VIM)都是腦卒中和冠心病的有力預測因素；雖然同次隨診內BPV和動態血壓監測的BPV的參數也可以預測心血管預后，但強度低于隨診間血壓變異參數。根據如上結果推論，長期BPV比短期BPV具有更好的心腦血管病預測價值。

3.3 監測BPV與降壓治療之間的關系 降壓藥物的使用可以影響BPV，不同藥物，同一藥物的不同劑型及給藥途徑對BPV均可產生不同的影響。例如短效降壓藥物導致的血壓波動能增加日內BPV。由于BPV與疾病預后具有相關性，因此不同降壓藥物對BPV的影響成為目前相關研究關注的另一個焦點[15]。Webb[16]通過對389項研究的結果分析發現，鈣通道阻斷劑和噻嗪類利尿劑降低收縮壓變異性,而β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑和轉換酶抑制劑可能增加BPV。從總體來看其中鈣拮抗劑改善BPV的作用最強，而β受體阻滯劑增加BPV 最多。

3.4 BPV在中醫方面研究現狀 目前在中醫方面主要集中在辨證分型與動態血壓監測下的BPV的相關性方面，李秋菊等[17]發現高血壓患者24 h動態血壓水平和血壓晝夜節律在中醫辨證分型各組分布存在差異，并對判斷靶器官損害及預后有統計學意義。孫航成等[18]發現肝陽上亢型組SBPV、DBPV,陰虛陽亢型組SBPV與陰陽兩虛型比較,具有統計學意義。目前中西醫結合方向的研究仍處于相對初級的階段，仍有待進一步發展，尤其缺乏多中心，大樣本的對照研究，對中醫診療的規范化，標準化的目標仍有很長的路要走。

4 影響BPV的因素及研究展望

外界環境刺激和心血管調控系統的變化均會引起BPV變化，如呼吸動作、自主神經張力、內分泌功能、壓力反射敏感性、動脈順應性、血容量、運動狀態、食鹽量的變化等因素影響。同時不同人群之間也存在BPV的差異，老年、非洲裔人、女性、飲酒和久坐者BPV更大[19-20]。除去上述原因外，長期BPV還受其他因素影響，例如氣候因素。許多研究[21]已經證實冬季收縮壓和舒張壓均比夏季高。白大衣效應和血壓晨峰現象對日內BPV影響明顯，而與長期BPV關聯不大。導致動脈硬化的一些因素(吸煙、糖尿病、脈搏波傳導速度)與長期BPV有較強的關聯[14，22]。值得指出的是，評估BPV的目的在于實現長期平穩降壓，面對具體的患者時，在強調降低血壓的同時，對BPV大的患者應當更換能同時降低BPV的藥物，如長效的鈣拮抗劑及其復合藥物，而對增加長期BPV的β受體阻滯劑應當慎用。由于目前BPV相關研究尚不充分，有許多未知問題有待進一步探索，商榷和解決，我們應當積極開展相關研究，以便對將來更好地指導治療。

[1]蘇定馮.血壓波動性在高血壓藥物治療中的意義[J].世界臨床藥物,2005,26(10):586-588.

[2]王繼光.血壓變異與降壓藥物的選擇[J].中華高血壓雜志,2010,18(8):716-717.

[3]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability,maximum systolic blood pressure,and episodic hypertension[J].Lan cet,2010,375(9718):895-905.

[4]ManciaG,FerrariA,GregoriniL,et al.Blood Pressure and Heart Rate Variabilities in Normotensive and Hypertensive Human Beings[J].Circulation Research,1983,53 (1) :96-104.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中國醫學前沿雜志,2011,3(5):42-93.

[6]Tatasciore A,Renda G,Zimarino M,et al.Awake Systolic Blood Pressure Variab-ility Correlates With Target Organ Damage in Hypertensive Subjects[J].Hypertens ion,2007,50:325-332.

[7]王會明,張愛元,高血壓患者動態血壓變異性與心室重構的相關性[J].中華高血壓雜志,2011,19(5):486-487.

[8]Gomez E,Sierra C,Coca A,et al.Lack of association between blood pressure variab-ility and left ventricular hypertrophy in essential hypertension[J].Medicina C linica,2004,123(19):731-734.

[9]Mancia G,Parati G,Hennig M,et al.Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension:baseline data from the European Lacidip-ine Study on Atherosclerosis (ELSA)[J].Journal of Hypertension,2001,19(11):1981-1989.

[10]張清瓊,張新軍,常彬賓,等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關性研究[J].四川大學學報(醫學版),2011,42(2):252-255.

[11]The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Societyof Cardiology (ESC).2007 Guidelines for the management of arterial hypertension[J].European Heart Jou rnal,2007,28:1462-1536.

[12]Kikuya M,Ohkub T,Metoki H,et al.Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis:the Ohasama study[J].Hypertention,2008,52(6):1045-1050.

[13]Hansen TW,Thijs L,Li Y,et al.Prognostic Value of Reading to Reading Blood Pressure Variability Over 24Hours in 8938 Subjects From 11 Populations[J].Hyperten sion,2010,55:1049-1057.

[14]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability,maximum systolic blood pressure,and episodic hypertension[J].Lan cet,2010,375(9718):895-905.

[15]RothwellPM,Howard SC,Dolan E,et al.Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke[J].Lancet Neuro,2010,9(5):469-480.

[16]Webb A JS,Fischer U,Mehta Z,et al.Effects of antihypertensive drug class on in terindividual variation in blood pressure and risk of stroke a systematic review and met-analysis[J].Lancet,2010,375(9718):906-915.

[17]李秋菊,張小慶,朱劍,等.高血壓中醫辨證分型與動態血壓的關系[J].中國現代醫生,2010,48(34):13-14.

[18]孫航成,陸士元.高血壓病患者的血壓變異性與中醫證型的關系[J].遼寧中醫雜志,1999,26(9):389-390.

[19]Rothwell PM.Limitations of the usual blood-pressure hyperthesis and importance of variability,instability,and episodic hypertension [J].Lancet,2010,375(9718):938-948.

[20]Alpérvitch A,Lacombe JM,Hanon O,et al.Relationship between blood pressure and outdoor temperature ina large sample of elderly individuals the three-city study[J].Arch Inter Med,2009,169(1):75-80.

[21]Muntner P,Shimbo D,Tonelli M,et al.The relationgship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and allcause mortality in the general population:findings from NHANESⅢ,1988-1994[J].hyoertension,2011,57(2):160-166.