慢性充血性心力衰竭中醫藥治療進展

孫睿甜，指導：劉新橋

(天津中醫藥大學第一附屬醫院 急癥部，天津 300193)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是大多數心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因。近年來，血管緊張素轉換酶抑制劑以及β受體阻滯劑的運用使得慢性充血性心力衰竭的治療從短期血液動力學措施轉為長期的修復性策略，雖然這種轉變是建立在循證醫學上的重大進展，但慢性充血性心力衰竭的病死率仍然很高。中醫藥學是偉大的寶庫，如何利用這個寶庫在心衰的治療中發揮更大的作用是中醫應該深思的問題。廣大的中醫藥工作者進行了大量的理論探索和臨床研究，積累了豐富的經驗，現將其中醫治療進展綜述如下。

1 病因病機

中醫沒有心衰的病名，心衰的中醫論述散見于“心悸”“喘證”“痰飲”等病證內。如《素問·逆調論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《素問·水熱穴論》亦曰：“故水病下為腫、大腹，上為喘呼。”《金匱要略·水氣篇》論述：“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。對于心衰的病因病機的認識，目前比較公認的是虛實夾雜，本虛標實。鄧鐵濤[1]認為,心衰病位在心，卻不局限于心。因五臟是一個相互關聯的整體。在心衰的發生發展過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響。心衰病機可以概括為本虛標實，以心之陽氣(或兼心陰)虧虛為本，瘀血水停為標。心之陽氣(兼陰血)虧虛是心衰之內因,標實則由本虛發展而來。林求誠[2]認為本病本虛標實，本虛指陰陽氣血虧虛，標實為水濕瘀血，既以心氣陽虛為本，血瘀水腫為標，且氣、水、血三者又可相互為病，相互轉化，正虛邪實往往相互因果為患。黃春林[3]認為,心衰病機主要由于心氣虛衰，日久殃及肺、脾、腎諸臟，而致水濕痰飲滋生互結而成，心氣虛為本，是本病的病理基礎，血瘀、水飲為標，是本病主要的病理因素，病至后期，本虛重而標實亦重，由心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又進一步加重心臟之虛損。李七一[4]認為心衰多偏陰虛，陰虧的形成其一與心衰的原發病(高血壓、冠心病、心肌炎及糖尿病代謝綜合征)密切相關，其病機以陰虛為多;二是過用溫陽、利尿之品，傷津耗液；三是氣虛可以及陰。羅銓[5]認為，心衰常以內因為根本，在外因的作用和誘發下發生或加重，形成由肺及心、由心及肝脾肺腎同病的一種危重疾患，其病位在心，涉及于肺、脾、腎、肝臟，為本虛標實證，以心氣虛、心陽虛為本，兼見心血虛或心陰虛；標實為瘀血、痰飲阻絡。

2 成藥治療

張書生繼承岳美中教授經驗，在名方人參三七琥珀末方基礎上，將原方三藥藥量比例調為1∶1∶1，制成膠囊治療難治性心衰60例。結果:總有效率63.3%，提示人參三七琥珀膠囊益心氣、通脈絡、利水道,治療心衰藥病相符。鄒旭等[6]觀察暖心膠囊治療慢性充血性心力衰竭CHF的遠期療效，將100例患者分為治療組和對照組各50例,2組均采用西醫治療，并分別加用暖心膠囊和對照膠囊，結果治療組心功能療效、6 min步行距離、再次住院率均低于對照組(P<0.05)。杜柏等[7]在西醫常規抗心衰治療的基礎上加用心衰顆粒治療CHF，有益氣、活血、利水的作用，治療后EF、CO、SV、VE/VA值及LVMI較治療前明顯改善，治療組改善程度優于對照組，治療組心衰患者的血漿中Ⅲ型前膠原肽、層黏連蛋白降低,優于對照組，表明心衰顆粒有改善CHF患者心功能，逆轉心肌肥厚，減輕心肌纖維化的作用。楊丁友等[8]通過研究得出結論,慢衰靈口服液可明顯改善臨床癥狀、改善左室重塑及心功能。陳全福等[9]觀察強心顆粒對于CHF患者細胞因子的影響，得出強心顆粒能改善患者的血流動力學,提高心室的射血分數，降低患者血清中TNF-a、IL-6等細胞因子的水平。陳兆善等[10]觀察鹿角方對CHF患者左室重構的干預作用,得出鹿角方能顯著提高EF和CO(P<0.05)降低IVST,PWT和LVMI(P<0.05),下調血漿ET、AngⅡ和ANP水平(P<0.05)。提示鹿角方能加強心臟收縮功能、改善血流動力學、干預左室重構，從而延緩心力衰竭的進程。葉盈等[11]用健心顆粒治療CHF患者,發現可明顯改善癥狀，超聲心動圖顯示改善心功能，提高患者的生存質量。

3 專法專方

陳可冀[12]參照傳統中醫思辨特點，以“虛”“瘀”“水”統領慢性充血性心力衰竭中醫病機，病證結合，將其分為3型，氣虛血瘀型:加味保元湯治療；中陽虧虛、水飲內停型：用《傷寒論》苓桂術甘湯加味；腎陽虛衰、水飲泛濫型：用真武湯化裁。嚴世蕓[13]用二根雙參救心湯(萬年青根、茶樹根、丹參、黨參等)治療慢性充血性心力衰竭發現，本方標本兼顧，符合臨床實用。嚴夏等[14]認為養心補肺、溫陽利水、益氣活血為治療慢性心衰的基本法則，養心補肺、益氣養陰法：適用于心衰的早期，藥用人參、黨參、黃芪、麥冬、五味子、甘草、川芎、知母、酸棗仁、當歸、茯苓等；益氣活血法：適用于心力衰竭的中期，多取法《醫林改錯》補陽還五湯，以使氣旺血行，活血不傷正；溫陽利水、補腎納氣法：常用于心衰后期的重篤階段，臨證用藥以真武湯為主。嚴夏等[15]認為慢性心力衰竭多為清濁升降失司、瘀阻心脈而成,應用升清降濁法治療CHF取得良好效果。顏德馨教授用溫陽活血法方藥心衰1號、心衰2號治療慢性充血性心力衰竭發現治療后患者LVEF明顯提高,且治療組BNP水平明顯降低，提示溫陽活血中藥能增強心肌收縮功能，增加射血分數，調節神經內分泌功能，從而改善患者心功能。

4 臨床研究

宋盛青等[16]在西藥常規治療的基礎上加用參附注射液治療CHF并與僅用西藥常規治療的對照組進行比較,結果2組治療后心功能指標LVEF、SV、CO、CI均較各組治療前有改善，但組間比較治療組改善的程度優于對照組，2組治療后血漿BNP水平均較治療前有下降,但治療組下降更明顯。張忠等[17]將70例CHF患者隨機分為常規治療組28例和常規治療加中藥治療組42例，中藥組采用益氣溫陽、活血利水法中藥治療,結果治療后中藥組ANP、ATII、ET水平較常規組下降更明顯,提示益氣溫陽、活血利水法可能通過調節ANP、ATII、ET的動態失衡而改善血管內皮細胞功能，有利于血管舒縮功能的改善，同時可能改善心肌細胞增殖，減輕心室重構，從而對心衰的預后有利。耿小茵[18]觀察參附注射液治療CHF的臨床療效，發現參附注射液具有擴張冠狀動脈、加強心肌收縮力;能明顯增加冠狀動脈流量，改善冠狀動脈循環，增強血液循環；能保護缺血缺氧心肌，防止再灌注損傷的作用。趙海濱[19]研究發現健心湯能夠有效地降低CHF患者血清TNF-α、IL-6、和NO濃度，增加左室射血分數、改善心室重構。阮小芬[20]研究發現西藥常規治療加用坎離煎能顯著提高CHF患者的生活質量和運動耐量,改善心功能，減少利尿劑、地高辛的使用，減少急性加重的住院次數。

5 結語

筆者認為，要想提高中醫的療效，讓中醫藥得到大家的公認，重要的是提高臨床中醫自身的素質及臨床思辨能力，對中藥治療CHF的作用機制,特別是對神經內分泌的影響需要進一步深入研究，探討中醫藥治療CHF的循證醫學的證據，從而真正促進中醫學的發展。

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