傳統大隱靜脈曲張手術導致血管損傷2例臨床分析

戴 攀(麻城市人民醫院肝膽和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院血管外科，湖北 武漢 430022)

傳統大隱靜脈曲張手術導致血管損傷2例臨床分析

戴 攀(麻城市人民醫院肝膽和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院血管外科，湖北 武漢 430022)

目的：探究大隱靜脈曲張手術導致血管損傷的原因、種類、結局、治療，并提供可行的預防途徑。方法：分析2008年12月至2011年4月市人民醫院收治的2例(2條患肢)大隱靜脈曲張手術導致血管損傷患者的臨床診治資料。結果：2例患者中，圍手術期無死亡病例，動脈損傷的患肢血管重建術后效果較理想，血供恢復較好；靜脈損傷患肢行補片修補術，患肢血管重建術后血供恢復較好，癥狀明顯改善，血管通暢良好。結論：靜脈曲張手術并發血管損傷一旦發生會產生嚴重后果，外科醫生應該盡量避免這種血管損傷，一旦并發血管損傷，早期發現將決定病人的預后。

血管損傷；大隱靜脈曲張手術；醫源性血管損傷

大隱靜脈曲張是一種常見疾病，在2003年的一份流行病學調查報告提示，在英國有超過40%[1]的成年人患有靜脈曲張。20世紀90年代初期，我國的一份大樣本流行病學調查提示15歲以上人群患病率為8.89%[2]。在英國，每年大約開展90000例靜脈曲張手術，并且主要行高位結扎聯合分段抽剝手術[3]。傳統的靜脈曲張手術相對簡單，安全有效，容易推廣，仍然是目前的主要治療手段。雖然靜脈曲張手術是非常成熟的手術操作，但并發血管損傷會產生嚴重后果。McPheeters[4]在1945年較為詳細地報道了1例靜脈曲張手術并發血管損傷的病例，其后幾十年間許多類似病例得到報道，而且近幾十年來發生率并沒有明顯降低[5]。2008年12月至2011年4月麻城市人民醫院收治傳統大隱靜脈曲張手術導致血管損傷2例，現分析報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者為52歲男性，在外院手術時不慎將股淺動脈近端結扎并遠端部分剝脫，術中發現患肢血供障礙，急診轉至我院行手術治療。術中所見：股淺動脈近心斷被結扎，中間一段缺如，遠端被結扎，患肢遠端血供不良，肢體皮溫較低。行自體大隱靜脈血管重建術，術后患者血管通暢度良好，患肢運動感覺功能良好。

病例2：患者為56歲男性，在我院行大隱靜脈高位結扎及分段抽剝術時不慎損傷股靜脈，術中涌出大量暗紅色血液，在辨別清楚出血血管后行補片修補，術后患肢無腫脹，恢復良好。

2 討 論

2.1大隱靜脈曲張手術中醫源性血管損傷發生的概率

目前由于漏診或其他原因，大隱靜脈曲張手術中醫源性血管損傷發生率仍然不能被準確統計。據報道的資料顯示，大隱靜脈曲張手術導致血管損傷的發生率遠低于1%，而且通過一系列回顧性研究提示靜脈損傷比動脈損傷的發生率更高[6]，只是多數時候被報道的是動脈損傷[7]。

2.2大隱靜脈曲張手術所致損傷血管的類型

2.2.1 股靜脈損傷 股靜脈損傷后最常見的癥狀是腹股溝區嚴重的出血，血色暗紅，為涌血。其中有兩類靜脈損傷較嚴重：一種是當剝脫子遠端從深靜脈遠端管壁穿出，并且剝脫子近端離隱股靜脈匯合處較遠，抽剝導致深靜脈的損傷；另一種是剝脫子遠端穿透接近隱股靜脈匯合處的股靜脈管壁，抽剝后導致股靜脈的較嚴重損傷，此時出血量較大。當然也有一些患者在靜脈損傷后并沒有立刻表現為出血癥狀，而且術后數小時或數天才出現患肢的明顯腫脹。

2.2.2 股動脈損傷 股動脈損傷后的出血為噴射狀出血，血色鮮紅，但當動脈被結扎時出血并不是最主要的癥狀，很多病例中術中的出血并沒有被提到。大多數動脈損傷導致不同程度的肢體缺血癥狀和體征。動脈損傷常常是由于腹股溝區剝脫子誤穿入動脈，并且抽剝導致動脈損傷。

2.3大隱靜脈曲張手術導致血管損傷原因分析

2.3.1 手術者個人素質 由于該手術操作已經非常成熟，所以在提到大隱靜脈曲張手術導致血管損傷時往往首先想到的是醫療技術以外的的原因。比如術前沒有很好的對曲張靜脈進行標記，手術過程中粗心大意、盲目自信，術中注意力不夠集中，手術器械使用不當，不能及時清晰的辨別病變和解剖變異，手術后沒有能夠仔細查看患者。對于經驗不足的醫生，手術過程中出血量較多時，盲目鉗夾可能會對血管造成進一步的損傷。

2.3.2 卵圓窩的外形及大小 在腹股溝韌帶以下0.84～5.00cm(平均3.4cm)處分離組織，達到卵圓窩時，常常見到的是以卵圓形和盾形為主的卵圓窩輪廓。所以如果手術切口選在腹股溝韌帶下超過1cm處，會因為較小的手術野，以及較小的操作空間，會影響大隱靜脈分支結扎的難度，甚至會造成血管損傷。所以手術過程中切口的大小應以手術安全為依據，不要過分追求小切口。

2.3.3 血管解剖位置變異原因 大隱靜脈曲張手術導致血管損傷主要發生于隱股靜脈接合處及股動脈的中上段區域，特別是與靜脈解剖和變異有關。

大隱靜脈曲張手術要求結扎切斷各屬支靜脈，腹股溝區的大隱靜脈上端的屬支數量為1～6支，可以單獨匯入股靜脈，或是部分共干匯入股靜脈或是隱股靜脈匯合處。李桂桐等[8]研究報告，大隱靜脈屬支數量為3條和4條者分別占34%和39%，其匯入大隱靜脈以共干形式者分別占68%和26%。大隱靜除近端的五大分支外還有遠端部分屬支：包括內、外副大隱靜脈，當發生靜脈曲張時，會變得迂曲擴張，會誤認為是大隱靜脈主干而錯誤結扎。大約有33%的患者股外側靜脈匯人股靜脈，此種情況下未能及時正確的辨別很容易造成股靜脈的損傷。

在大隱靜脈曲張手術中，雙大隱靜脈不僅是術后復發的重要原因，而且雙大隱靜脈匯入股靜脈的部位也有許多變異：兩者共干匯入隱股靜脈匯合處；兩支各自匯入股靜脈；一支或是兩支穿過筋膜腔而匯入股淺靜脈。所以如果對雙大隱靜脈的走形認識不夠，手術過程中就有可能造成股靜脈的損傷。另外，部分患者腹股溝區還可以見到比較罕見的血管走行變異，如在腹股溝區大隱靜脈可以在股動脈的后方走行然后匯入股靜脈，這種情況下往往需要仔細辨別走行血管。

外陰動脈起于股總動脈，走行于大隱靜脈與股靜脈的深面，偶爾也會走行于大隱靜脈的前面，此時行大隱靜脈曲張手術時就可能造成外陰動脈的損傷，牽拉時也可以造成股動脈的損傷。

2.4大隱靜脈曲張手術導致血管損傷處理原則

當血管損傷以活動性出血為主要癥狀時，首先不應慌亂，先應壓迫止血，可以手指壓止血或填塞止血或加壓包扎止血，但是應當避免使用止血帶止血，更不應該予以盲目的鉗夾止血，以免對損傷血管及其周圍組織造成二次損傷。若出血量較大時可以根據情況補充血容量糾正休克。

大隱靜脈曲張手術血管損傷可以損傷動脈或靜脈或者兩者同時受損，為了避免誤診和漏診，在檢查患肢的時候，務必全面細致。當靜脈損傷和動脈損傷同時發生時，應結合患者的臨床癥狀和體征制定損傷血管的處理順序。當患者有心、腦、腎等重要臟器不能不全而危及生命時，則不能強行予以血管重建術，而以搶救生命為主的保守治療和姑息治療為主。

當發生損傷的血管為不重要的較小分支或是屬支時，可以予以直接結扎，通常重要血管如股動靜脈損傷時均應做血管的修復重建，對于伴有感染情況，移植重建血管會發生感染、破裂出血等嚴重后果，此時動脈結扎術是安全可行的。大隱靜脈曲張手術導致血管損傷時，可以根據損傷情況選擇血管吻合、修補、補片成型或移植重建等。輕微不完全離斷傷，管壁斷端平整無污染者，可直接修補縫合，或加用靜脈補片進行修補。

當患肢缺血時間過長(大于24h)，錯過了血管重建的最佳時期，由于患肢局部出現了大量的組織壞死，并合并感染，行截肢術將會是最佳的治療手段，可以最大程度地保證患者的生命。

[1]Lee A J, Evans C J, Allan P L, et al.Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh Vein Study[J].Clin Epidemiol， 2003，56：171-179.

[2]張培華, 蔣米爾.臨床血管外科學[M].2版.北京：科學出版社，2007：503-504.

[3]Lindsey B, Campbell W B.Rationing of treatment for varicose veins and use of new treatment methods: a survey of practice in the United Kingdom[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，12：19-20.

[4]McPheeters H O.Sapheno-femoral ligation with immediate retrograde injection[J].Surg Gynecol Obstet，1945，81：355-363.

[5]Rudstra M H.Latrogenic vascular injuries in varicose vein surgery[J].World J Surg，2007，31(1)：228-233.

[6]Tennant W G, Ruckley C V.Legal action following treatment for varicose veins[J].Phlebology，1995， 1：14-16.

[7]Redmond H P, Broe P J, Bouchier-Hayes D J.Vascular complications of varicose vein surgery in Ireland[J].Phlebology，1988，3：251-253.

[8]李桂桐, 韓啞男, 王漢卿, 等.大隱靜脈的解剖觀察[J].中華外科雜志, 1964(8): 449-451.

[編輯] 一 凡

R658.3

A

1673-1409(2012)05-R007-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.003

2012-02-23

戴攀(1967-)，男，湖北黃岡人，副主任醫師，主要從事肝膽和血管外科臨床工作；通訊作者：孔祥海，E-mail：khust1986@163.com。