術前合并包涵體肌炎孕婦行剖宮產術麻醉處理1例

宋曉鵬

（山東省青島市黃島區中醫院麻醉科，山東青島 266500）

·病例報告·

術前合并包涵體肌炎孕婦行剖宮產術麻醉處理1例

宋曉鵬

（山東省青島市黃島區中醫院麻醉科，山東青島 266500）

肌炎，包涵體；剖宮產術；麻醉

［1］ 王世泉.臨床麻醉學精要［M］.北京：人民衛生出版社，2007：48.

（本文編輯：劉斯靜）

R685.2

C

1007-3205（2012）09-1041-02

2012-02-23；

2012-05-26

宋曉鵬（1979-），男，山東青島人，山東省青島市黃島區中醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.019

患者，女性，32歲，體質量70kg，因妊娠38周，包涵體肌炎入院行擇期剖宮產術。主訴及既往病史示進行性四肢無力伴吞咽異常4年，經北京解放軍總醫院神經內科診斷為包涵體肌炎（右肱二頭肌活檢病理診斷散發性包涵體肌炎）。入院后經耳鼻喉科會診示軟腭活動度差，咽反射遲鈍；骨科會診示肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌萎縮明顯，雙上肢肌力三級，雙下肢肌力二級，肌張力和感覺正常，膝腱反射消失，病理反射未引出。術前心電圖正常。入室體溫36.5℃，脈搏72次/min，呼吸15次/min，血壓134/79mmHg。心電圖、脈搏氧飽和度及無創血壓監測，開放一條上肢靜脈通路輸液。由于產婦并發肌無力癥狀，麻醉學教材及相關文獻無此類患者的麻醉選擇方案，為安全起見，決定行局部麻醉加靜脈復合麻醉。麻醉前為防止手術過程中可能出現的肌無力現象加重影響呼吸，先檢查好麻醉機，備好成人及小兒喉鏡，氣管插管等物品。先用2%利多卡因行口腔及咽喉部充分表面麻醉，5min后用喉鏡進入口腔觀察聲門及周圍情況良好，無水腫。然后囑產科醫生應用1%利多卡因局麻浸潤麻醉，患者無不適，腹膜打開前給予1%氯胺酮40mg，患者意識消失無痛苦，呼吸變化不大，待胎兒娩出后立即靜脈給予1%哌替啶30mg，1%丙泊酚40mg，為加強宮縮應用縮宮素20U，此時血壓降至100/60mmHg，輸入6%賀斯500mL，血壓回升至120/75mmHg。關閉腹膜前靜脈再次給予1%丙泊酚30mg，此后至手術結束患者麻醉效果滿意未再給藥。手術過程中呼吸情況良好，吸氧3L/min，脈搏氧飽和度保持在95%以上，無創血壓波動不大。術畢患者呼喚即醒，亦無痛苦記憶，各項生命指標正常。

討論本例包涵體肌炎患者四肢肌力減弱伴吞咽異常，應警惕可能伴有喉頭及聲門水腫，可能對呼吸肌群和氣道通暢存在不利的影響，并且會增加術中反流誤吸的危險，也增加了麻醉處理的風險。另外，四肢肌力的減弱、膝腱反射的消失不易與椎管內麻醉可能的并發癥區別。故對患者術前進行多科室會診，盡可能詳細了解病情，麻醉前采取先行喉鏡探查，觀察口腔咽喉部的情況，可減低搶救風險。關于硬膜外阻滯是否可應用于包涵體肌炎孕婦，目前尚未有相關文獻可供參考，但是基于硬膜外阻滯可能帶來運動神經阻滯可能加重患者肌無力癥狀，故不予采用。決定采用局麻復合靜脈全麻，這樣既可充分發揮全麻的鎮痛完全的優點，同時可明顯減少全麻用藥量。考慮氯胺酮產生鎮痛效應的機制，主要是阻滯脊髓網狀結構束對痛覺的傳入信號，而對脊髓丘腦傳導無影響，其鎮痛效應主要與阻滯痛覺的情緒成分有關，而對身體感覺成分的影響較小。氯胺酮臨床靜脈用量為1～2mg/kg［1］，本例產婦用量僅為0.57mg/kg，為臨床亞劑量。臨床亞劑量的氯胺酮對呼吸幾乎沒有影響，對胎兒影響較小，氯胺酮復合局麻，提高了孕婦的安全性，降低了新生兒娩出后呼吸抑制的幾率。剪斷臍帶后復合少量異丙酚和哌替啶鎮靜、鎮痛，減少了各自藥物用量，而安全性增加。施行麻醉前備好了成人尤其是新生兒搶救藥品及插管急救設備，一旦需要立即可用，有力保障了孕嬰的絕對安全。

包涵體肌炎患者盡管肌力減退，但本例患者的痛覺減退不明顯，因此胎兒剖出后及時給予了止痛藥物，既減輕了孕婦痛苦，又維持了血流動力學的穩定。