李用粹醫學理論和實踐中的易學烙印

魏飛躍，文樂兮

（湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙410208）

明·李用粹，字修之，號惺庵，生活于公元17世紀。原籍浙江鄞縣，清初隨父親李贊化（明崇禎年間中書舍人，兼工醫學）移居上海。擅治內、婦、兒科諸證，為康熙年間上海著名醫家之一。著有《證治匯補》（下文簡稱《匯補》），門人唐廷翊等還將李氏父子臨證治案輯成《舊德堂醫案》（下文簡稱《醫案》）。李用粹出身于仕宦家庭，幼習舉子業，博覽群書，深受中國傳統文化的熏陶，對《易》推崇備至，認為洞曉《易》義，方能深悉醫道玄奧。《匯補·發熱》中指出：“要知陰陽雖備于《內經》，而變化莫詳乎羲書。若是則太少剛柔、陰陽動靜，烏可不究乎哉？ 既明太少剛柔、陰陽動靜，方知陽中有陰，陰中有陽，一切真假逆順、五臟幽顯，無難推測矣。故《醫易義》曰：病治脈藥，須識動中有靜；聲色氣味，當知柔里藏剛。知剛柔陰陽之運用，而醫中之玄妙，思過其半矣。”筆者研究發現，雖然作為臨床醫家的李用粹，在其著作中鮮有直接關乎易學的專門理論，但推崇易學的他，臨床證治所言所行中卻不經意間都帶上了易學智慧的烙印。

1 援《易》入醫

眾所周知，《周易》對中醫的形成與發展，提供了重要的思想資源。醫家在醫學上的成就，無不與他們自覺地對易學思維方式的運用、對易學智慧的吸收有關。李用粹熟稔易學，這一特質，成為直接致其援《易》入醫，論病析藥的重要因素。

1.1 闡述病機

李用粹援《易》入醫，首先體現在他闡釋病機的論述中，每每浸染濃郁的易學文化色彩。

常鎮通海道陳公，久患下血，右尺重按稍虛，李氏斷其為命門火衰不能生土，土虛榮弱精微下陷所致。他分析道：“若元陽既虧，離虛無以生坤，坎滿無以養艮，使脾胃衰殘而清陽不升，轉輸失化而陰血不統。宜乎精華之氣不能上奉辛金，反下滲庚大腸也。”（《醫案》）。故立意用甘溫之劑培中宮之虛，升陽之品提下陷之氣，欲使“生長令行而陰血歸藏”。方以補中益氣加阿膠、醋炒荊芥，數劑而安。

吳維宗年將六十歲，吐血咳痰，晝夜不安。被他醫誤投參、耆后覺一線穢氣直沖清道，胸間隱隱而疼，喘急不臥。李用粹診之，認為系“水干龍奮，焦灼嬌臟，將見腐肺成癰。”他鞭辟入里地闡述了其所以然：“蓋金水一氣，水火同原。乾金既可生水，坎水又能養金。惟源流相濟，則離焰無輝；如真水涸流，則相火飛越。俾清虛廓然之質，成擾攘溷濁之氣。況乎甘溫助陽，愈傷肺液。”是故他主張“宜壯水之主以鎮陽光，使子來救母而邪火頓息（《醫案》）。”遂處以生、熟地黃各二錢，天冬、麥冬各一錢五分，茯苓、紫菀、川貝、枯芩、瓜蔞霜、甘草節各一錢。二劑而喘息臥安。

1.2 分析藥理

李用粹援《易》入醫還體現在他即便解析方藥配伍原理，亦能駕輕就熟地運用易學思維方式。如，雷頭風表現為頭痛而起核，或腦響如雷鳴，且起發甚快，有如雷霆之速，因以為名。屬于內郁痰火，外束風熱。李氏亦主張宜清震湯（升麻、蒼術各四兩，荷葉一片）主之。“清震湯”原名升麻湯，出自劉完素《素問病機氣宜保命集》卷下引《局方》。方中何以用荷葉？ 李氏根據《周易》“取象比類”思維方式析之云“蓋雷者震也，震仰盂，用青荷葉者，象震之形與色也。”（《匯補·頭風》）。寥寥數語，言簡意明，形象地揭示了荷葉外形與震卦卦形（仰盂）的相似，其青色與震卦象例“雷霆”的關聯，使其方中使用荷葉之動機由是昭然。

又如，青溪何某之妻患吞酸二十余年，因恚怒病情加重，胸膈否塞，食入即反，肢體浮腫。治者非破氣消導，即清痰降火，未獲稍安。李用粹診其左三部弦大空虛，右寸關沉而帶澀，認定病由苦寒傷胃，清陽下陷。遂用六君子加炮姜、官桂，并取代赭石一兩捶末和入，水煎。患者服畢，食即不吐。為此，有人質疑代赭石治法，李曰：“醫者意也，代赭系代郡之土，稟南離之色，能生養中州，脾胃屬土，土虛即以土補，乃同氣相求之義也”（《醫案》）。

2 師《易》而醫

易學思維是辨證論治的靈魂和綱領[1]。易學之烙印于李用粹者，遠非形式上的“援《易》入醫”，更在于師法易道，將易學思維貫穿于其辨證論治的整個過程中。

2.1 見微知著

《周易》認為事物的變化都具有由幾到著、由微到彰的一般規律[2]。《周易·系辭下》云：“幾者，動之微，吉兇之先見者也。君子見幾而作，不俟終日。”李氏對《周易》所倡導的這種“見幾而作”的精神心領神會，運用于醫療實踐，表現在他十分重視疾病的預防，強調要見微知著，既病防變。

如在《匯補·中風》中，他特設“預防中風”一項，指出：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，須預防之。宜慎起居，節飲食，遠房幃，調情志，更以十全大補湯加羌活常服，自愈。” 在《匯補·心痛》中，他提醒：“胸痛引背，食少倦怠，遇勞頻發，此為脾肺俱虛，宜培補元氣；若夫怯弱咳嗽，引痛胸中云門中府者，須防肺癰之患。”在《匯補·癃閉》中，他闡述了“關格”的含義：“關格者，脈名也。左手人迎脈，大于右手四倍，曰關。關者，熱在下焦，必下絕小便。右手氣口脈，大于左手四倍，曰格。格者，寒在上焦，必上為嘔逆。”繼之，嚴辭告誡：“若脈象既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞，三焦正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生吐嘔。陰陽閉絕，一日即死，最為危候。”

2.2 待時而動

《周易》倡導“待時而動”，不論是《易經·乾卦》由“初九，潛龍勿用”到“九五，飛龍在天”的爻辭，還是《易傳·系辭下》“君子藏器于身，待時而動，何不利之有”的論述，無不強調人們在處理事物過程中的一個重要法則，即：不應盲目行動，而要選中時機而行動[3]。這一思想，于李用粹則體現為：在治療時，他非常注意分清標本先后緩急。

如，《醫案》 中報道，書生陸符九的妻子懷孕三月，忽崩涌如泉而胎墮，然胎盤滯留不下。隨后脹悶昏沉，面黑流涎，發熱譫語，出現幻覺。李認為：“此皆瘀血灌滿胞中，上掩心肺，故惡證畢現。治法須分先后。”遂先用肉桂、歸尾、澤蘭、香附、紅花、牛膝、元胡索，煎成，調失笑散，以活血化瘀，旨在“去其胞中垢穢，使不上升”；繼以參、耆、芎、歸、肉桂，大補氣血“助其傳送”。患者服藥后隨即神思稍清，感覺“痛陣連腰，恍恍如下墜”。李氏乘勢將鵝翎探入其喉中，一嘔而胞下，脹悶諸苦若失。

對于腰痛的治療，《匯補·腰痛》中指出：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本。初痛宜疏邪滯，理經隧；久痛宜補真元、養血氣。” 對于飲癥，《匯補·飲癥》 提出初宜分消，次宜調養，虛宜補中，久宜暖腎。治療喘癥，《匯補·喘病》認為：“氣虛而火入于肺者，補氣為先；陰虛而火來乘金者，壯水為亟。水寒火不歸經者，導龍入海；腎虛水邪泛溢者，逐水下流。”治療血癥，《匯補·血癥》中強調：“活血必先順氣，氣降而血自下行；溫血必先溫氣，氣暖而血自運動；養血必先養氣，氣旺而血自滋生。”《醫案》中治血先治氣的醫案：“吳明初，平素體弱，因年來憂郁，忽然嘔血，自早至暮百余碗，兩目緊閉，四肢畏寒，冷汗如注。湯藥入口，隨即吐出。舉族驚狂，迎余視之。幸病雖為急，脈尚未散，喘促猶緩，一線生機，尚可挽回。若以血藥投治，則不及矣。蓋初則血隨氣上，今則氣隨血脫。語云：有形之血不能速生，幾微之氣在所急固。此陽生陰長之道，寓諸《靈》、《素》；扶陽抑陰之權，具于羲《易》。誠以陽者生之本，陰者死之基。故充塞四大，溫潤肌肉，皆賴此陽氣耳。今脈氣虛微，天真衰敗也；汗雨不收，衛氣散失也；四肢畏冷，虛陽不能旁達也；兩目緊閉，元神不能上注也；藥入即吐，繼之以血者，乃嘔傷胃脘，守榮之血不藏也。為再用湯藥恐激動其吐，宜設計以取之。遂用人參一兩，白及四錢，均為細末，米飲調丸如櫻桃大，含化。自黃昏至一更，約用一半，湯飲方通，血亦不吐。至明日神思稍清，脈氣未靜，似芤似革，參互不調，全無胃氣，盡屬陰亡于中，陽散于外之象。乃速煎參、附進之，以追散失之元陽。八日內記服人參二斤，附子五枚，而元氣頓充，脈始收斂，至今強健倍常。倘此時稍有疑慮，徒任淺劑，焉能挽回其真氣耶。”

2.3 立足整體

《周易》善于從整體出發，以考察、分析宇宙萬物之間的關系，其《易經》中的卦、爻符號，即可視作宇宙萬物整體與局部的關系縮影。六十四卦按一定規律排列，反映了宇宙萬物形成、生長、發展的自然過程，是一個大整體，其中之每一卦乃其局部；然一卦由六爻組成，則一卦又可視為一個小整體，每一爻，又為該小整體之局部。爻的變化直接影響到卦的變化，正提示局部與整體的統一聯系。李氏受益于茲，處方施治不拘于一臟一腑，總是結合相關臟腑通盤考慮，據五行生克立法。

如醫治消渴，他交待了一個總的治療方案：初起宜養肺清心，久病宜滋腎養脾。《匯補·消渴》曰：“五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也。又五臟之精華，悉運乎脾，脾旺則心腎相交，脾健而津液自化，故參苓白術散為收功神藥也。”

對于“肺燥不能生水”所導致的癃閉，《匯補·癃閉》既以“滋腎滌熱”為“正治”，又輔以清金潤燥、燥脾健胃。唯恐人們不明其良苦用心，又注云“夫滋腎滌熱，名為正治。清金潤燥，名為隔二之治；燥脾健胃，名為隔三之治。”眾所周知，癃閉主要為腎之病證，這里李氏兼治肺、脾，是從臟腑五行生克的角度來立法的。其“隔二”之治，即所謂腎病治腎之母臟；“隔三”之治，即所謂腎病治腎之所不勝之臟。

對中焦脾胃，他立足于“火能生土”的臟腑關系，提出脾為己土，以坎中之火為母；胃為戊土，以離宮之火為母，所以“脾虛補腎”，“胃癥補心”。《匯補·脾胃》：若房勞過度，下焦陽虛，不能上蒸脾土，熟腐五谷，致飲食少進，胸膈痞塞，或不食而脹，或食而嘔吐，或食而不化，大便溏泄，用補脾不效者，當責之少火不足，宜八味丸或四神丸治之；而那些因為各種原因傷損心神，令心主不足，無以生長胃氣，致飲食減少，肌肉瘦減者，當補養心臟，宜歸脾湯加益智仁。

綜上所述，李用粹“幼習舉子業”而尤鐘易學的經歷，促成易學思想、智慧對醫家自身的潛移默化。然則，潛移默化并深烙于其思維言行之中的易學思想、智慧，顯然又是醫家論病施治所以得心應手的要素之一。

[1]賀保衛，賀寶年.沒有易學思維，就沒有辨證論治：試論易學思維與辨證論治的關系[J].上海中醫藥雜志，1996（6）：2-4.

[2]劉志群，劉 洋，李 杰.試論《周易》哲理對《內經》學術思想之影響[J].江蘇中醫藥，2009，41（3）：19-20.

[3]陳大舜.醫易相通論[M].長沙：湖南科學技術出版社，1993：91.