劉大松老中醫眼科臨床經驗擷英

秦裕輝，凌艷君

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙410006）

劉大松（1932～2011），男，湖南洞口縣人，湖南省眼科名老中醫，系祖傳中醫眼科第五代傳人，自幼隨祖父劉樂軒及父親劉益中習醫，耳提面命，勤學苦讀，成為享譽一方的眼科名醫。劉老一生忙于診務，臨床經驗豐富，筆者有幸跟師學習，受益良多，特將其治療外障眼病及視神經萎縮經驗報道如下。

1 外障眼病擅用辛溫發散

目雖五輪，為患多端。臨床所見，外障眼病以實證、熱證居多，正如《秘傳眼科龍木論》所云“凡眼病多由五臟壅熱上沖使然。”因而治療上以疏風、清熱、解毒之法為主。然劉師師古而不泥古，治外障眼病擅用辛溫發散，屢收奇效。

1.1 常用方藥

四味大發散、麻黃連翹赤小豆湯、桑螵蛸酒調散等為基礎方，藥物常用麻黃、羌活、荊芥、防風、細辛、川芎、藁本、白芷、木賊等。

1.2 適應病證

（1）目病初起，眼胞浮腫，沙澀癢痛，羞明流淚，白睛浮壅或黑睛生翳，眼眵稀少，兼見惡寒，頭身痛，鼻塞，涕清淚冷，舌淡紅，苔薄白，脈浮；（2）外傷性眼病，“有傷便有寒”，無論目珠何部受損、程度如何，但有惡風，鼻塞流涕者，均可應用，即便是燒燙傷者亦然。

1.3 注意事項

風寒入里化熱，熱象明顯者慎用，或只伍用荊芥、防風、木賊之類的溫和發散藥；陰虛、血虛或大失血者禁用，年老體弱者慎用；火毒壅盛者禁用；辛溫發散之品易耗津傷血，不宜重用、久用，中病即止。

1.4 病案舉例

案1：樹枝狀角膜潰瘍。曾某某，男，43 歲，教師，1983年11月2日入院，病歷號1013。右眼疼痛，梗澀，視力下降40 余日，加重2 d。1983年9月下旬患者感右眼紅腫疼痛，梗澀不適，視力下降，曾到某縣人民醫院求治，診斷為“樹枝狀角膜潰瘍”，住院20 余日，無明顯療效，遂來本院門診治療。服中藥10 余劑后，諸癥緩解，視力進步，昨因肌內注射安妥碘2 支，眼病復發，視力驟降。訴右眼梗澀疼痛，發脹，伴頭痛，全身不適，食欲減退，口干口苦，喜冷飲，二便尚調。查：右眼球結膜混合性充血，瞳孔上方有角膜潰瘍，呈樹枝狀，范圍約3 mm×4 mm，浸淫較深，視力：指數/2 尺。舌紅苔薄白，脈弦。中醫辨證為肝膽濕熱上攻，兼夾寒濕之邪，治以桑螵蛸酒調散加減：麻黃9 g，羌活6 g，蒼術8 g，當歸尾9 g，紅花6 g，茺蔚子8 g，川芎6 g，桑螵蛸3 g，香附8 g，夏枯草9 g，甘草3 g。另予四環素眼膏、角膜寧眼藥水交替滴眼。治療10 d，諸癥好轉，角膜潰瘍部分愈合，視力恢復至0.4。因其全身疲乏，納呆少力，舌淡胖苔白膩。故以益氣和營、退翳明目法善后，處方：黨參15 g，黃芪12 g，當歸10 g，白芍9 g，丹參10 g，桃仁9 g，白術9 g，谷精草10 g，木賊10 g，密蒙花9 g，青葙子10 g，甘草3 g。上方加減共服40 劑，諸癥消失，角膜遺留一線薄白翳，視力恢復至1.0 而出院。5 個月后復查，視力達1.2，但角膜上方仍隱約可見一絲白翳。

案2：外傷性角膜潰瘍。劉某某，男，64 歲，石匠，1983年10月15日初診。訴3 d 前左眼被碎石擦傷，時覺左眼梗澀疼痛，羞明流淚，未予重視，以致諸癥加重，不能開眼。查：左眼球結膜混合性充血，瞳孔正下方角膜潰瘍，范圍約2 mm×1.5 mm，伴鼻塞，流淚，尿黃，便結，舌紅苔薄白，脈弦有力。此乃肺肝火熱上攻，兼夾風寒所致。治宜表里雙解。處方：麻黃8 g，荊芥穗9 g，羌活8 g，黃連9 g，牡丹皮9 g，夏枯草10 g，草決明18 g，黃柏9 g，大黃9 g，甘草3 g。囑服4 劑。半月后，患者復因右眼受傷而來求治，問及前情，告云：4 劑后諸癥若失。復查左眼球結膜充血消退，角膜潰瘍愈合，仍遺留一片薄翳。

按：（1） 金代醫家張子和認為 “目不因火則不病”，此論雖嫌片面，但也說明眼病確多實證、熱證。然細究其因，則多由表邪入里，變化叢生所致。正如《素問·風論》所云“風者，百病之長也，至其變化乃為它證也”。《素問·太陰陽明論》又說“傷于風者，上先受之”，李東垣亦認為“高巔之上，惟風可到”，可見風邪外襲，最易上擾清竅，侵及頭部，目珠位高而淺居體表，外邪入侵，則首當其沖，倘失治或誤治，每致表邪入里，從陽則化火熱，從陰則生寒濕。醫者倘能及時正確治療，多能愈病于萌芽之中。正如《醫學心悟》所言“百病起于風寒，風寒必先客表，汗得其法，何病不除？ 汗法一差，夭枉隨之矣！ ”在這方面明代醫家龔信有其獨具的治療心得，他對辛溫發散法治眼病的機制亦有精辟的論述，他指出：“世謂目病多由火熱太過，予竊謂目病固因火熱，然外無風寒閉之目也不病，雖病也不甚痛，蓋人感風寒則腠理閉密，火熱不得外泄，故上行走空竅而目病矣，散其外之風寒則火熱散而痛自止”。鑒于此，劉師治眼病特別重視解表祛邪，尤其喜用辛溫發散之品。

（2）外障眼病以風邪為主因，但每有夾寒、夾熱、夾濕之變。夾熱、夾濕人所共知，而夾寒者多為醫者所不察，或雖知之，卻不敢對癥下藥，其實辛溫發散之品，只要應用得當，往往收效迅速，且較少遺留后患。臨床體會：辛溫發散法有祛風散寒，退翳消腫，止癢除濕作用，對外感風寒或火熱內郁、復被風寒之眼病有顯著療效。然究竟如何合理應用？ 則全賴醫者權衡表邪輕重，不可拘泥。一般而言，表寒重者，選用麻黃、羌活、細辛之類；表寒輕者，則只需荊芥、防風、木賊之品。

（3）“有傷便有寒”乃家傳經驗，為劉師治療外傷性眼病的指導思想。因目珠乃人體最精密、最敏感的器官，一旦受損，則御邪之力自虧，以致外邪趁虛而入，變生諸癥，治之首當祛風解表，以防變生他證。《原機啟微》除風益損湯中防風、藁本、前胡之用，就為臨床提供了外傷性眼病重視祛風散邪之范例。劉師常在審因論治的基礎上，酌情應用辛溫發散之品，如屬物理性損傷者，常于養血和營中加麻黃、羌活、川芎；屬水、火燙傷者，則于清熱涼血中佐以羌活、荊芥、防風；若被酸、堿之類的化學性物質灼傷者，每于清熱解毒中配伍防風、木賊、穿山甲，多能藥中肯綮，減少后遺癥。究其機制在于辛溫發散藥能擴張表層血管，改善血液循環，促使局部炎癥消失，以利創傷組織修復。

2 視神經萎縮辨治經驗

2.1 病因病機

劉師認為本病多由邪熱傷陰、營血不足、憂郁過度及煩勞損精等引起。心、腎、肝、脾四臟的虧損和功能失常以及由此而導致的血虛、精耗、氣滯、血瘀，如邪熱傷陰，常因溫熱之邪未盡，灼津劫液，致使精氣耗損，不能上營于目，故光華失用。凡營血不足，多因化源衰竭，血氣虧虛而不能濡養睛瞳，神光難以發越；或因久郁絡阻，玄府閉塞，血氣之運行失暢，以致精不上乘。若憂郁過度，皆因情志之變，臟腑乖亂，氣機失常，元陽耗散，元陰暗損，以致睛明失用。而煩勞損精，實因五志之火張而傷真陰，不能歸明于目，肝竅失養，眸子昏眊。以上種種，均系本病釀成之機制所在。

2.2 辨證施治

劉師認為臨床如證見面白少華，頭暈心悸，失眠健忘，舌淡脈細者，治宜養心補血，方用人參養營湯加減。若證見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗夢遺，脈細舌紅者，治宜益氣養陰，方用生脈散合六味地黃湯加味。凡情志不舒，疏泄失常，氣滯血瘀，則證見頭暈目脹，口苦咽干，脈弦細澀，舌暗有瘀斑，治宜疏肝解郁，行氣活血，方用加味逍遙散合桃紅四物湯加減。因氣化失常，溫養不足，寒凝脈絡，則證見面白自汗，形寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉細弱，舌淡苔白者，治宜溫補脾腎，方用補陽還五湯加味。

2.3 知常達變

劉師認為視神經萎縮的形成多因精氣虛衰，供養不足所致，故虛證多而實證少，但虛實互見之證亦并不鮮見。無論本虛標實或標本俱虛之證，均宜以治本為主，兼顧其標。如有邪實之證，首宜疏導，必待邪去方可峻補，祛邪便是扶正。本病定為四個證型辨治，僅言其常，而虛實之間、證型之間亦可不斷轉化，其中有兩個或幾個證型兼夾出現的情況也并非罕見，故須知常達變，既要抓住主證，又需兼及他證。因足厥陰、手少陰二經聯目系，治之首宜疏通此二經之郁結，使邪氣外出，不入目系，則脈絡通暢，方可言補，如精氣耗損，純虛之證立見，亦有輕重緩急之別，有因化源不足者，有因病耗傷者，亦有氣化失常，精氣不能上承于目者，治宜審證求因，不可一律。總之，宗“精不足者，補之以味”之旨，治病必求其本，則病無遁情矣！ 大凡熱極傷陰之證，乃水不濟火，治宜養陰清熱，宗“瀉南補北”法；若邪氣阻絡，有因痰熱內蘊，或寒凝脈絡，或疏泄失常，均宜利導，務使精氣得以上乘；營血不足者，責在心脾；陰精虧虛者重在肝腎；治熱必從血分，火甚重用苦寒，微用甘涼，俟火去六七，繼用甘寒養陰；寒凝脈絡，治宜溫經散寒；凡情志之變，脈絡失暢，治宜暢其經絡，疏其氣血，首宜開導，不可徒持金石。方隨證轉，不可執一。總之，本病宜重視先、后二天之臟氣調理，實為治療真諦。