體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS的臨床研究

王立孟

（浙江省余姚市人民醫院胸外科，浙江余姚 315400）

體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS的臨床研究

王立孟

（浙江省余姚市人民醫院胸外科，浙江余姚 315400）

目的探討體外循環瓣膜置換術后發生急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的臨床高危因素及臨床意義。方法選擇2007年1月—2010年12月實施體外循環瓣膜置換術后發生ALI/ARDS的患者32例，分析發生ALI/ARDS的臨床各項高危因素，并針對此分析總結體外循環瓣膜置換術應注意的問題。結果體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS各項高危因素中，術前存在合并疾病者占比例最高，與其他因素比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后瓣膜置換術后各時段氧合指數＜300比率分布，術后2h 10例（31.25%），6h 8例（25.00%），12h 7例（21.87%），24h 4例（12.50%），48h 3例（9.37%）。結論術前控制各項因素改善心肺功能，術中有效保護心肌、防止麻醉意外、積極處理合并疾病、客觀利用血氧分析指標是降低體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS發生的有效途徑。

心臟瓣膜假體植入；呼吸窘迫綜合征，成人；危險因素

人體心臟和大血管中都存在瓣膜，其作用是保證血流的單向流動，即動脈血離心方向、靜脈血向心方向流動，如果瓣膜損壞，就會導致血流紊亂，危及生命［1］。此類病癥中以二尖瓣與主動脈瓣病變為多。臨床在非手術治療無效時大多需要通過體外循環瓣膜置換術來解決。由于手術復雜、牽涉臟器功能重要，圍手術期任何一個環節都不可忽視［2］。術后急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）嚴重的肺部并發癥，有著較高的病死率，嚴重影響心臟手術的預后。我院對該病的高危因素進行分析總結，力求將其發生率降至最低，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2007年1月—2010年12

月實施體外循環瓣膜置換術后發生ALI/ARDS的患者32例，男性18例，女性14例，年齡46～68歲，平均57歲。其中二尖瓣狹窄16例，二尖瓣關閉不全11例，主動脈瓣狹窄3例，主動脈瓣關閉不全2例。合并冠狀動脈粥樣硬化9例，肺動脈高壓4例，糖尿病3例。所有患者心功能評定為Ⅲ～Ⅳ級，同時7

例

患者合并瓣膜鈣化或腱索、乳頭肌嚴重損壞。

1.2 瓣膜置換術適應證：二尖瓣狹窄時瓣葉活動良好，僅為交界部粘連或輕度瓣下損壞，可行閉式擴張術或直視成形術。瓣膜鈣化或漏斗樣改變，需實行瓣膜替換手術；二尖瓣關閉不全時瓣葉穿孔、腱索斷裂等，宜實施二尖瓣置換手術。中老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的基礎上鈣化所致，需實施主動脈瓣置換手術。

1.3 臨床癥狀：術后ALI/ARDS均表現為持續性頑固性的低氧血癥，存在氣道壓升高、肺順應性降低，胸部攝X線片示雙肺彌漫性浸潤影，其后期多并發多器官功能衰竭。

2 結 果

體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS各項高危因素中，術前存在合并疾病者占比例最高，與其他因素比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后瓣膜置換術后各時段氧合指數＜300比率分布，術后2h 10例（31.25%），6h 8例（25.00%），12h 7例（21.87%），24h 4例（12.50%），48h 3例（9.37%）。體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS各項高危因素，術前存在并發癥14例（43.7%），術前心功能差8例（25.0%），術后措施不當（引流、輸血因素）4例（12.5%），麻醉或體外循環意外3例（9.4%），呼吸機障礙2例（6.2%），術前診斷有誤或漏診1例（3.1%）。

3 討 論

體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）是將體內靜脈血引至體外進行氧合，然后再輸回體內，血液不經過心臟和肺而進行周身循環。體外循環由血泵和人工肺構成，血泵的功能是在心臟停止跳動的時候替代心臟泵維持血液循環，將血從靜脈引流回來再將血泵入動脈。人工肺在心臟停跳時血液不流經肺臟，起到氣體交換的功能。心臟內因無血液流動，為瓣膜置換提供了條件［3］。

體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS發病機制錯綜復雜，由于后期并發多器官功能衰竭，這也預示著手術失敗。圍手術期各個環節都有發生術后ALI/ ARDS的因素?；颊咝g前的基礎與合并疾病、心功能水平、手術操作、輔助設備利用等都是體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS獨立的高危因素。因此我們可以在術前通過一些手段使患者達到最佳狀態。如糾正營養不良、貧血以及肝、腎、心力衰竭，使患者處于可能的最佳狀態。術前48h需停用毛地黃類藥及利尿藥。對于重癥患者術前1周起靜脈滴注葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液，以保護心肌。本組有3例因麻醉導致，在麻醉操作上應使用靜脈復合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉這幾種體外最常用的麻醉方法。

我們在對術后ALI/ARDS的臨床研究中發現，體外循環時間過長、灌注量不足可導致肺部并發癥，表現為肺水腫和片狀肺不張。安置左心引流管，可防止因左室膨脹導致肺血管壓力升高，以及在主肺動脈阻斷心臟搏動停止期間，使肺處于膨脹狀態均有助于防止和減少這種并發癥。術后ALI/ARDS患者需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負荷，有利術后恢復。一般術后進行6～12h的人工呼吸很有幫助。本組有2例因呼吸機障礙導致，在應用人工呼吸器時要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分；要正確掌握停機需要的條件，只有在循環穩定，無嚴重心律紊亂、血氣分析正常、無出血可能性時使用。氧合指數計算容易且與肺內分流的相關性不錯，使用廣泛［4］。瓣膜置換術后各時段氧合指數＜300比率分布，術后氧合指數降低，肺泡-動脈氧分壓差增大，肺內分流明顯增加，主要臟器存在不同程度的功能不全或衰竭。置換術后出現不同程度的肺氧合功能損傷，以氣道壓升高、肺順應性降低為主。可見術中術后連續動態監測呼吸動力學與血氣分析不同氧濃度下氧合指數，并將其作為判斷肺功能的指標具有重要的臨床意義。

為使體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS的發生率降低，術中應同時嚴密觀測各項指標，心肌溫度保持在15℃～20℃，平均動脈壓維持在5.33～9.33kPa，血氣分析指標PaO213.3～26.6 kPa、PaCO24.6～6.0kPa［5］。而血鉀在體外循環運轉過程中保持在4～6mmol/L。心肌保護的總原則是增加能量儲備，減少能量消耗，當前應用最廣的是冷化學心停搏液，灌注心停搏液的同時，用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進行心臟表面降溫。術前、術后均可用氯化鉀溶液靜脈滴注，以提高心肌糖原的儲備及改善心肌的能量代謝。

綜上所述，術前控制各項因素改善心肺功能，術中有效保護心肌、防止麻醉意外、積極處理并發癥、客觀利用血氧分析指標是降低體外循環瓣膜置換術后ALI/ARDS發生的有效途徑。

［1］ 王迪葛，文梁，怡紅.神經阻滯聯合直線偏振光近紅外線照射治療頸部神經卡壓性疾?。跩］.中國實用醫刊，2011，38（14）：169-170.

［2］ 于湘友，范麗麗.烏司他丁對體外循環瓣膜置換術患者肺功能的保護作用［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2010，9（2）：154-157.

［3］ 宿華偉，王連才，王軍，等.改良超濾對瓣膜置換圍術期心肺功能的影響［J］.中國體外循環雜志，2006，4（2）：75-78，93.

［4］ 胡偉航，劉長文，胡煒，等.氧合指數對急性呼吸窘迫綜合征肺內分流的判定評價［J］.醫學研究雜志，2011，40（10）：72-75.

［5］ 張麗麗，孫瑩杰，張鐵錚.體外循環對瓣膜置換術患者腸黏膜屏障功能的影響［J］.天津醫藥，2012，54（3）：200-202.

（本文編輯：趙麗潔）

R654.2

B

1007-3205（2012）06-0684-02

2012-01-22；

2012-04-20

王立孟（1978-），男，浙江余姚人，浙江省余姚市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事心胸外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.026