強直性脊柱炎胸椎應力性骨折的影像學診斷

鄭建軍

（浙江省寧波市第二醫院放射科，浙江寧波 315010）

·臨床研究·

強直性脊柱炎胸椎應力性骨折的影像學診斷

鄭建軍

（浙江省寧波市第二醫院放射科，浙江寧波 315010）

脊柱炎，強直性；骨折；診斷

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）可在輕微外力，甚至無明顯外力作用下發生脊柱應力性骨折，易被醫患雙方忽視而導致椎間假關節形成、脊柱畸形及不可逆性神經損害等嚴重的臨床后果［1-2］。筆者總結13例AS胸椎應力性骨折患者臨床和影像學資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2004年6月—2011年8月AS胸椎應力性骨折患者13例，均為男性，年齡39～79歲，平均54.6歲。確診AS病程為2個月～31年，13例均為AS強直期，無直接暴力史，曾有輕微外傷史4例，無明確外傷9例，均有經歷一段時間穩定后再發胸背部疼痛病史，行走和直立時加重，平臥后緩解，疼痛性質改變至確診應力性骨折時間27d～15年，其中2例確診時有間歇性跛行伴不全性癱瘓，雙下肢力3級。全部病例均有骨盆、胸椎X線片，胸椎CT和MRI平掃資料，其中螺旋CT三維重建4例，MRI增強檢查2例。

1.2 分析方法：對13例AS胸椎應力性骨折患者臨床表現和X線、CT、MRI檢查資料進行回顧性分析。

2 結 果

13例患者均有典型AS的影像表現，包括骶髂關節骨性強直，方形椎、脊柱周圍韌帶骨化和竹節樣改變，椎間小關節模糊。

應力性骨折發生在第9～10胸椎3例，第10～11胸椎6例，第11～12胸椎4例。骨折線邊緣有較明顯硬化，呈鋸齒狀7例，不規則條帶狀3例，椎體-間盤破壞性病損3例，其中2例CT顯示破壞性病損呈大片“溶洞”樣，邊緣有“鐘乳石”樣突起。分型：椎弓-椎體型8例，骨折線自棘上韌帶向前貫穿至前縱韌帶；椎弓-間盤型3例，骨折線自椎弓至骨化椎間盤；骨折線同時累及椎弓、椎間盤和椎體2例。13例MRIT1加權像顯示骨折線及鄰近椎體骨髓呈大片狀低信號表現，2例增強后有不均勻性強化；7例MRI T2加權像呈不均勻性高信號，6例矢狀面和冠狀面呈“三明治”樣信號，骨折線呈高信號，邊緣硬化帶呈低信號，周圍骨髓呈高信號。5例椎間假關節形成，4例局部骨性椎管狹窄，3例脊髓受壓、變性，2例骨折椎體輕度滑移。4例螺旋CT矢狀和冠狀面重建較橫軸面更清晰、直觀地顯示骨折全貌。

初診X線檢查漏診5例，CT、MRI誤診為結核和腫瘤各1例。

3 討 論

應力性骨折是指低于骨骼所能承受極限強度的應力長期反復作用于骨骼某部，引起局部骨結構的累積性微損傷，最終引起的一種特殊類型骨折。AS患者由于椎旁韌帶、椎間盤、椎間關節等組織骨化，使脊柱處于骨性強直狀態，猶如整根的長骨，同時脊柱骨質疏松、脆性增大，致使脊柱對外力的緩沖能力明顯減低［3］；因此，在正常生理性活動或輕微外力反復作用下，即可發生脊柱應力性骨折。

結合本組病例和復習文獻資料［2-4］，AS胸椎應力性骨折有以下特點：①多發生于AS強直期，具有典型脊柱強直、椎旁韌帶骨化和骨質疏松等征象。②在經歷一個較穩定的時期后再發胸背部疼痛，本組13例均有此征，其中1例延誤診斷15年，確診時已有重度椎管狹窄和不可逆性脊髓損傷。臨床上AS應力性骨折后的疼痛常被醫患雙方忽視。痛點固定、直立和行走時加劇、平臥后減輕為其特點，與AS早中期的痛點彌散、活動后疼痛減輕不同。③好發于下段胸椎。本組13例均發生于該區，與文獻報道好發于胸腰椎交界處略有不同，筆者認為AS患者因胸椎后凸畸形，應力集中點上移，更易發生于下段胸椎。④AS脊柱應力骨折分為椎弓型、椎體型、椎弓-椎體型、椎弓-間盤型4型。本組13例中椎弓-椎體型8例，椎弓-間盤型3例，另有2例不能適用該分型法，根據本組病例建議增加椎弓-間盤-椎體型，指骨折線自椎弓向前同時累及椎間盤和椎體。⑤骨折線形態常呈鋸齒狀、條帶狀、破壞性病損。筆者認為骨折線的形態反映了應力性骨折的不同階段，早期呈鋸齒狀，中期由于骨折延期愈合或不愈合形成假關節而呈條帶狀，后期因骨質吸收溶解表現為椎體-間盤破壞性病損。⑥骨折線邊緣均有較明顯硬化，以CT矢、冠狀面重建顯示佳。本組6例MRIT2加權像顯示較特殊的“三明治”樣征象，骨折線中間部纖維肉芽組織充填呈高信號，邊緣硬化帶呈線狀低信號，周圍骨髓水腫呈高信號。⑦椎體-間盤破壞性病損為晚期改變。本組2例CT顯示呈大片“溶洞”狀骨質溶解，邊緣有“鐘乳石”樣骨性突起，較具特征，反映了長久的病程和骨質溶解與反應性增生交替的結果。⑧常合并脊椎滑移，椎管狹窄，脊髓壓迫、變性。

本組13例AS胸椎應力性骨折初檢漏診5例、誤診2例。因此，專科醫師要充分認識本病，對經歷一段時間的“平靜”后再發胸背部疼痛，痛點固定，活動后加劇的強直期AS患者，應及時行影像檢查。首選簡便、經濟的X線片，螺旋CT三維重建技術能更全面、直觀地觀察骨折全貌，MRI檢查有助于評估椎管、脊髓情況。影像表現頗具特征，但仍需提高警惕，X線閱片時注意觀察周圍骨化韌帶的連續性有助于避免漏診。CT和MRI檢查易將椎體-間盤破壞性病損誤為結核或腫瘤，“溶洞”征、“鐘乳石”征、附件區骨折線及假關節形成等有助于定性；椎旁無軟組織膿腫，有助于與結核鑒別；椎體和椎間盤同時受累，易于與腫瘤的鑒別。

［1］ KIM KT，LEE SH，SUK KS，et al.Spinal pseudarthrosis in advanced ankylosing spondylitis with plane deformity：clinical characteristics and outcome analysis［J］.Spine，2007，32（5）：1641-1647.

［2］ VAN ROYEN BJ，KASTELIJNS RC，NOSKE DP，et al. Transpedicular wedge resection osteotomy for the treatment of a kyphotic andersson lesion complicating ankylosing spondylitis［J］. Eur Spine，2006，15（2）：246-252.

［3］ GHOZLANI I，GHAZIM，NOUIJAIA，et al.Prevalence and risk factors of sateoporosis and vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis［J］.Bone，2009，44（5）：772-776.

［4］ 曾忠友，金才益，江春宇，等.強直性脊柱炎胸腰椎骨折的損傷特點和治療［J］.臨床骨科雜志，2010，13（2）：135-138.

（本文編輯：趙麗潔）

R593.23

B

1007-3205（2012）06-0733-02

2011-12-25；

2012-03-26

鄭建軍（1973-），男，浙江樂清人，浙江省寧波市第二醫院副主任醫師，醫學學士，從事醫學影像診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.048