翼狀胬肉手術進展

徐曉梅（綜述），章 霞（審校）

（浙江省上虞市中醫院眼科，浙江上虞 312300）

·綜 述·

翼狀胬肉手術進展

徐曉梅（綜述），章 霞（審校）

（浙江省上虞市中醫院眼科，浙江上虞 312300）

翼狀胬肉；外科手術；綜述文獻

翼狀胬肉是眼科的常見病、多發病，不僅可引起眼刺激征、外觀缺陷，還可以不同程度地影響視力。但到目前為止，對此病的發病機制了解仍十分有限，治療效果也欠滿意［1］。手術是翼狀胬肉治療的主要和基本方式，改進手術方法使翼狀胬肉切除干凈，防止復發一直是廣大眼科醫生關注的問題，本文將對不同的胬肉手術及聯合治療手段進行簡單綜述，以供基層眼科工作者選擇合理的治療方式。

1 單純胬肉切除

翼狀胬肉單純切除的復發率很高，在20%～70%［2-3］，臨床已很少單獨應用。但單純胬肉切除幾乎是所有改良手術和輔助治療應用的基礎，所以一定要重視胬肉切除的基本功訓練，術中應特別注意：①角膜和鞏膜表面的纖維血管組織，應盡量清除干凈，否則易復發；②胬肉向后分離不可太過，否則易誤傷直肌或肌鞘；③分離結膜和結膜下組織不可過后，否則易損傷節制韌帶；④翼狀胬肉若已破壞前彈力層，侵及基質層，不可切得太深；⑤盡量避免燒灼止血，以保證局部血液供應，防止鞏膜溶解發生［4］。

2 鞏膜暴露法

與單純胬肉切除法相比，鞏膜暴露法可在一定程度上降低復發率，其可能的機制是，完整的角膜上皮是阻止結膜組織侵入的屏障，鞏膜暴露使得在結膜長入角膜前角膜有足夠的時間使其上皮愈合，從而達到防止結膜侵入角膜的作用。臨床觀察表明，鞏膜暴露法雖然操作簡單，但仍不能很好地降低復發率，其發病率仍可高達20%以上［1］。另外還可導致結膜肉芽腫和增加感染機會，所以單獨應用并不是好的選擇。

3 結膜移植

自體游離結膜瓣移植術，能降低胬肉術后復發率，已得到了廣泛認可。臨床研究［5-6］表明，翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植可降低胬肉復發，減少散光，提高視力，其控制復發雖略遜于角膜緣干細胞移植術，但取材相對容易，不會影響白內障、青光眼手術的切口選擇。結膜瓣取材時要注意結膜上皮與Tenon′s囊的分離，使其植片盡量不帶筋膜組織，術中要把植片牢固固定于鞏膜上，使其與鞏膜面緊密接觸，達到迅速上皮化，減少胬肉復發的機會。

4 角膜緣干細胞移行遮蓋法

此法適用于胬肉頸部或被胬肉破壞的干細胞區＜3mm者。具有操作簡便、快捷、創面小、修復快、術后自覺癥狀輕、復發率低等優點。效果與自體角膜緣干細胞移植相近［7-8］，避免了另選供區角膜緣，最大限度地保持了眼表的完整性，一旦復發也可比較容易地選擇其他方式，是頸部較小胬肉的一種好的手術方式。

5 羊膜移植術

研究［5］表明，羊膜的抗原性極低，具有減輕炎癥反應、減少新生血管和瘢痕的形成、維持眼表細胞的表型、提供光滑表面以利于細胞生長的作用。羊膜移植用于重建眼表療效確切，其基質中含有多種蛋白酶抑制劑，可抑制成纖維細胞的分化，促進角膜緣干細胞增生、分化，促進周邊結膜上皮細胞與羊膜組織移行增生，對阻止翼狀胬肉的復發有一定作用。羊膜移植的復發率在3.8%～22.9%［9-10］，羊膜移植的復發率雖高于角膜緣干細胞移植術，但植片來源豐富，對于胬肉范圍大，鼻、顳側均有胬肉或需要進行青光眼濾過手術的病例，此法尤為合適。術中需特別注意的是：①羊膜大小與結膜缺損等大或略小，使其充分展開與鞏膜面緊密接觸；②羊膜與結膜要邊對邊緊密縫合，避免淚液等水分進入羊膜下；③羊膜需牢固固定于鞏膜上，使其不會因眼瞼的開合而移位；④羊膜下不能有積血、積液，良好的基底營養供應是羊膜良好生長的重要條件。另外術后需密切觀察、關注羊膜的溶解問題。

6 角膜緣干細胞移植術

角膜緣干細胞移植術是目前公認的復發率最低的胬肉手術方式之一。翼狀胬肉的發生與局部角膜緣干細胞功能缺陷、角膜不能阻擋增生的結膜及結膜纖維血管向角膜侵犯有關，據此提出行角膜緣移植可能可以恢復角膜緣正常解剖結構和功能，從而抑制翼狀胬肉的術后復發。目前報道角膜緣干細胞移植術后復發率最低，0～4.55%［11-13］。根據干細胞來源不同分為自體干細胞移植和異體干細胞移植，異體干細胞移植因來源稀少加上全身系統性排斥反應，臨床上較少應用。自體角膜緣干細胞移植的不足在于它很可能破壞了健康區域的正常結構，導致供區角膜緣干細胞缺損［14］。

7 角膜板層移植

胬肉伴深入角膜基質的角膜混濁或伴瞼球粘連，對這些復雜病例可行板層角膜移植。板層角膜移植不僅使角膜表面光滑，不利于新生血管組織長入，而且新鮮健康的角膜代替了病變角膜組織，填補了角膜基質的缺損，且為病灶提供了健康角膜緣干細胞，改變了原有的角膜和結膜之間的關系，恢復角膜屏障功能，從而阻止結膜增生組織侵入角膜，降低胬肉復發率，供體材料緊缺是制約這一手術開展的因素。而早期介入胬肉治療，提高手術技巧防止復發是避免翼狀胬肉發展到這一階段的保證。

8 關于聯合用藥

8.1 絲裂霉素C：絲裂霉素是眼科應用較多的一種抗代謝藥物，屬抗生素類抗腫瘤藥物，有抑制成纖維細胞增生的作用，臨床研究顯示胬肉手術中聯合應用絲裂霉素對于延緩翼狀胬肉的復發是安全有效的［15］，但在使用濃度和方法上應慎重選擇。有研究［16-17］認為0.02%～0.04%術中5min是比較合適和安全的，有研究［18］證實術中使用絲裂霉素C會延長術后角膜創面的愈合時間，但不會對內皮產生急性、毒性作用。這些問題在制定手術方案時都應予以充分考慮。

8.2 纖維蛋白膠：行自體結膜或角膜緣干細胞移植術中用纖維蛋白膠代替縫線固定植片，具有操作簡單、手術時間短、無需拆線、創面恢復快、復發率低等優點［19］。期待得到大樣本臨床研究的支持。

8.3 中藥：中醫認為翼狀胬肉系心肺二經風熱壅盛，經絡瘀滯或脾胃濕熱蘊蒸循經上犯于眥所致。手術只是一種治標的方法，聯合清心、瀉肺、健脾除濕的中藥，可取得良好的療效，有報道復發率為0.75%［20］，中西醫結合，標本兼治確實是一個很好的治療方向。

目前手術仍是治療翼狀胬肉的主要和有效的手段，隨著手術方式的不斷改進和完善，復發率也在不斷下降。但由于手術條件和技巧的參差不齊，使復發率有較大差異，手術并發癥也未能有效控制。所以普及顯微手術，選擇合適的方法，提高手術技能，是有效控制復發率的關鍵。在致力于改進手術方式、方法的同時對翼狀胬肉發病機制的研究顯得優為重要，從根本上控制胬肉的發生發展才是我們的終極目標，更期望翼狀胬肉在基因治療上得到突破。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）06-0740-03

2012-01-09；

2012-05-15

徐曉梅（1958-），女，浙江上虞人，浙江省上虞市中醫院主治醫師，從事眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.051