腹部手術患者并發環杓關節脫位5例的原因分析及護理對策

曹 敏，黎 萍

（衢州市人民醫院，浙江衢州 324000）

杓狀軟骨位于環狀軟骨后上方，并與其構成環杓關節，在受外力作用下，關節可發生脫位，主要癥狀包括聲音嘶啞或失音、說話費力、氣短、胸悶、喉痛、吞咽疼痛，重者可出現吞咽困難、進食嗆咳等。研究顯示［1］，經咽喉部的各種插管操作包括氣管插管、食管鏡檢查、食管異物取出、插胃管等可引起環杓關節脫位。2009年6月至2011年4月，本院普外科腹部手術患者1 100例，其中5例發生環杓關節脫位，現將腹部手術患者并發環杓關節脫位的原因及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男2例，女3例；年齡45～79歲，平均55.8歲；直腸腫瘤切除術2例，胃大部分切除術1例，膽囊切除術1例，規則型肝葉切除術1例；麻醉方式：全身麻醉3例，硬膜外麻醉2例；5例患者均在術后l～5d出現不同程度的聲音嘶啞、說話費力，重者伴氣短、進食流質時嗆咳；經耳鼻喉科會診，在間接喉鏡下檢查發現一側或雙側杓狀軟骨向外側移位，活動受限，聲帶固定于旁正中位，發音時聲門裂呈梭形或三角形裂隙，閉合不全；均行杓狀軟骨撥動復位術，并予抗生素、皮質激素和霧化吸入等治療。

1.2 結果 經行杓狀軟骨撥動復位術及相關治療后，1～2周內聲帶功能恢復，癥狀消失。

2 原因分析

2.1 高危人群 長期應用類固醇激素及糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大癥患者易并發環杓關節退變，是脫位的高危人群［2］；老年、消瘦、體弱患者，關節連接的牢固性較常人差，抵抗外力的能力低，受外力作用時易引起脫位；老年患者環杓關節退行性變、韌帶松弛以及女性喉部肌肉、韌帶相對薄弱［3］，插管時環杓關節脫位的發生率高。本組3例為老年患者，2例有糖尿病，1例有類風濕性關節炎。

2.2 體位影響 術中患者過度后仰，頭頂部形成支點，環杓關節長時間受氣管插管壓迫而造成脫位。本組1例插管時頸部過度后仰、麻醉時間較長，使環杓關節長時間受壓致脫位。

2.3 插胃管 插胃管時，因患者過度緊張、恐懼，使吞咽反射增強，嘔吐明顯，甚至出現喉肌痙攣，患者不能配合吞咽動作引導胃管通過，胃管易誤入梨狀隱窩，繼續插管造成胃管在咽喉及口腔內盤曲，反復盲探時盤旋的胃管可著力于杓狀軟骨或環杓關節處使其脫位；操作者缺乏經驗，對患者缺乏正確指導，咽部反射明顯時強行插管或重復插管，使環杓關節脫位。本組1例患者因不配合吞咽動作，咽反射增強，導致胃管在口內盤曲，增加對杓狀軟骨的牽拉，重復插管3次；1例68歲男性患者入院時有惡心、嘔吐癥狀，操作者在患者咽部反射明顯、嗆咳時插入胃管，著力于杓狀軟骨或環杓關節致使脫位。

2.4 氣管插管 患者頸部粗短，聲門暴露困難，視野不清，致氣管插管困難；麻醉插管時，喉鏡插入過深，上提力量過強，使一側杓狀軟骨受牽拉而脫位；管芯的使用增加了導管的硬度，當導管前端凸面頂到杓狀軟骨時易發生脫位；患者未維持適當的麻醉深度，麻醉清醒前有抵抗或清醒后不能耐受導管，自行拔管，直接導致環杓關節脫位。本組1例患者肥胖、頸部粗短，致氣管插管困難；1例患者在拔除氣管插管時過急，將未完全放氣的氣囊退出聲門，造成環杓關節脫位。

3 護 理

3.1 環杓關節脫位的預防

3.1.1 加強術前評估 詳細詢問病史，了解患者是否伴有糖尿病、慢性結腸炎、類風濕性關節炎、肢端肥大癥，或者長期服用類固醇激素藥所致杓狀軟骨、韌帶退行性病變，對這些患者插管或拔管時均應小心謹慎；對于老年患者，了解是否有咽喉疾病、潛在呼吸道感染及頸椎疾病，近期是否有消化道癥狀如惡心、嘔吐，一旦發現及時報告醫生，待病情控制后再行手術；對有環杓關節囊及韌帶松弛的患者，充分了解患者目前狀況，認真評估患者的插管條件，以免插管時發生環杓關節脫位。

3.1.2 加強術前宣教 因插管易使患者恐懼和緊張，護士要充分做好宣教工作。術前1d對患者現場演示或播放VCR，使患者了解插胃管的過程及注意事項，密切配合置管，從而減少環杓關節脫位的發生。

3.1.3 體位訓練 聲門裂是呼吸道最狹窄的部位，氣管插管成功與否的關鍵在于聲門暴露是否充分。因此，對于無頸椎疾病的肥胖患者，責任護士在術前2d對患者進行體位訓練指導，取仰臥位，肩部斜放一小枕，使頭輕輕后仰，并向左右兩側輕輕轉動，以舒適為宜，2次／d，30min／次。

3.1.4 規范插管拔管操作 護士掌握喉部解剖結構，熟悉操作過程，熟練應對各種意外情況；操作時動作輕柔、準確、迅速，如患者過分緊張，預見可能出現喉痙攣，則作咽部噴霧麻醉，減輕患者不適反應；預見插管困難的患者，請經驗豐富、技術熟練的麻醉師或護士操作。選擇粗細適中、質地柔軟的胃管，或將硅膠胃管放入＞70°C的水中浸泡10～20min，待胃管軟化后立即置入［4］；配合飲開水或口含維生素C片1min后再置胃管［5］；當患者嗆咳、惡心等咽反射明顯時，宜稍停片刻，隨著患者的吞咽動作緩緩插入；盡量一次插管成功，避免多次插管。按患者體形選擇合適的氣管導管；對于頸部較短的老年患者，氣管插管時要適度暴露聲門，避免過度上提咽喉鏡，應用喉鏡窺喉和插管時避免粗暴用力，避免頸部體位頻繁變換；需要特殊體位的患者，氣管內插管成功后，可在患者肩頸部下方墊一軟枕，避免頭頂部形成支點，緩沖對環杓關節的壓力；拔管前氣管導管氣囊要充分放氣，同時防止患者清醒后自己拔管。

3.2 加強觀察以早期發現環杓關節脫位 術后加強病情觀察，以便及時發現盡早治療。鼓勵腹部手術后患者講話，注意觀察發音、進食等情況，如出現咽喉疼痛、拔除胃管后聲音嘶啞或失聲、進食嗆咳等癥狀，及時報告醫生，并注意與患者體質虛弱、說話無力或插管后咽喉黏膜損傷進行區別。本組1例患者術后不愿說話、說話氣短費力，因切口疼痛、身體虛弱、放置胃管不適等原因，術后5d胃管拔除后發現患者聲音嘶啞、憋氣、進食米湯時易嗆咳才確診；1例患者全麻術后1d拔除胃管，與患者交談時發現有輕度聲音嘶啞，3例患者全麻術后2～3d有咽喉疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，在排除其他原因后，請耳鼻喉科醫生會診考慮環杓關節脫位，立即行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查后明確診斷。

3.3 環杓關節脫位的康復護理 一旦確診，立即在間接喉鏡或直接喉鏡下行患側杓狀軟骨撥動復位術。復位術后第2天開始，責任護士在患者甲狀軟骨下緣兩側輕按，順時針20次，逆時針20次，一邊按摩一邊讓患者跟著喊1、2、3、4、5……，2次／d，一般在按摩時患者發聲會明顯響亮，使環杓關節在運動中逐步恢復正常解剖關系，從而恢復發聲；輔助霧化吸入治療2次／d（等滲鹽水10ml＋地塞米松5mg十慶大霉素8萬U），使呼吸道濕潤，減少刺激，消除炎性水腫；注意觀察聲帶活動情況，鼓勵患者堅持治療，多說話、多交流，1周后仍有聲音嘶啞癥狀則再行撥動術。

4 小 結

多種因素可致腹部手術患者并發環杓關節脫位。護理重點為術前實施預防措施，術后加強觀察，注意患者發聲情況，對已發生環杓關節脫位者及早行杓狀軟骨撥動復位術，重視術后康復護理，使患者早日康復。

［1］余繼超，劉旭盛，彭文要，等.頸部瘢痕手術氣管插管后環杓關節脫位病例報告與相關病例分析［J］.中華損傷與修復雜志（電子版），2009，4（5）：538-544.

［2］曹剛，唐兆倫，盧明智，等.多層螺旋CT診斷環杓關節脫位的價值［J］.醫學影像學雜志，2004，14（8）：627-631.

［3］王明安，段開明.氣管內插管致杓狀軟骨脫位六例報告［J］.中華麻醉學雜志，2000，20（9）：569.

［4］蘇亞花.硅膠胃管加溫有助于胃管一次插入的成功率［J］.護理與康復，2006，5（4）：291.

［5］鞠貞會，周進英，趙明明.口含維生素C片插胃管效果觀察［J］.中國實用護理雜志，2005，21（8）：35.