急性腦梗死90例在卒中單元溶栓治療的護理

陳燕琴，徐 敏，楊紅燕

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%［1］，理想的治療方法是早期再通閉塞血管［2］，最新的循證醫學依據均提示溶栓治療是目前治療急性腦梗死唯一有效的手段［3］，中國急性腦梗死診治指南建議急性腦卒中患者要盡早收入卒中單元，4.5h內給予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt－PA）靜脈溶栓治療［1］。卒中單元是目前治療腦血管疾病最有效的治療模式之一［4］，對患者在傳統藥物治療的基礎上，采用心理治療、營養調理、肢體康復和健康教育等綜合治療方法。為使患者能夠快速得到完善的專業治療，2010年4月至2011年8月，本院在急診評估－卒中單元快速溶栓的模式下，對90例急性腦梗死患者行溶栓治療，效果良好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010規定的溶栓標準［1］，其中男62例、女28例；年齡29～80歲，平均68歲；一側肢體肌力下降70例，完全偏癱20例；伴意識障礙5例，伴失語或口齒不清20例。患者均簽署溶栓知情同意書后在時間窗內進行溶栓治療。

1.2 溶栓方法 使用rt－PA總劑量0.9mg／kg，首次劑量0.09mg／kg，1min內靜脈注射，剩余量在60min內微泵靜脈注射完。

1.3 結果 90例溶栓治療后，4例出現癥狀性腦出血，其中2例因腦疝死亡；15例顱外出血；2例腦水腫；除死亡病例，其余88例臨床癥狀得到恢復和明顯好轉后出院。

2 護 理

2.1 溶栓前護理

2.1.1 急診評估 急診接到急性腦梗死患者后，快速評估，確認發病時間，如患者在超早期治療時間窗4.5h內、有溶栓指征，立即電話通知卒中隊伍，包括卒中醫生和護士、急診專職護工，啟動院內卒中應急流程，開通溶栓綠色通道。

2.1.2 卒中單元準備 卒中單元辦公班護士接到電話后，詢問患者情況，立即報告護士長或責任組長及責任護士。護士長或責任組長立即調配床位，檢查各項工作落實情況。責任護士明確分工，護士A備好心電監護儀、吸氧及吸痰裝置、微量泵、耳溫儀等設備，保證各儀器處于應急狀態；護士B備好等滲鹽水500ml，rt－PA 20mg 4瓶于室溫下復溫，同時準備好靜脈穿刺用物、微量法測血糖用物等。

2.1.3 溶栓準備 患者入病房后，護士A立即給患者吸氧，評估血壓、心率、呼吸、體溫；護士B立即開通2條靜脈通路，等滲鹽水500ml靜脈滴注，微量法測血糖；責任組長評估患者意識、瞳孔，并詢問患者體重。待醫生排除溶栓禁忌證、家屬簽字同意溶栓后，護士A遵醫囑行溶栓治療，做好病情觀察并記錄，同時做好宣教工作。

2.2 溶栓護理

2.2.1 監測血壓 急性腦梗死患者70%有高血壓［5］，血壓適當升高可以保證腦組織有穩定的血流量，溶栓前血壓＜180／110mmHg一般不使用降壓藥，以免加重腦梗死，血壓＞185／110mmHg，是導致溶栓出血的主要危險因素，不宜溶栓［6］。溶栓后監測血壓變化，最初2h每15min監測1次，隨后6h每30min監測1次，此后16h每60min監測1次，直至24h后視病情變化進行監測。溶栓后24h內使血壓維持在＜220／120mmHg，血壓＞220／120mmHg，報告醫生及時降壓治療，防止繼發性出血。本組6例溶栓前血壓＞180／110 mmHg，遵醫囑予壓寧定針10mg靜脈注射，再予壓寧定針100mg加入等滲鹽水30ml緩慢微泵靜脈注射，根據血壓調節速度，5～15min后測血壓＜180／110mmHg行溶栓治療，均好轉出院；2例溶栓前血壓＜90／60mmHg，遵醫囑予萬汶液、林格氏液靜脈滴注補充血容量，血壓＞90／60mmHg后再予溶栓治療，好轉出院。

2.2.2 控制血糖 急性腦梗死患者血糖增高與原有糖尿病或應激反應有關。高血糖和低血糖都能加重缺血性腦損傷，導致患者預后不良［6］。研究證明高血糖是造成不良預后的一個獨立因素，如擴大梗死面積、增加出血率、提高急性期患者死亡率等［7］。本組14例溶栓前血糖＞140mg／dl，遵醫囑予常規型優泌林胰島素針4～6IU皮下注射后再行溶栓治療，溶栓后每2h監測血糖1次，血糖控制在＜140mg／dl；76例患者溶栓前血糖＜140 mg／dl，每6h監測血糖1次，24h后視血糖變化進行相關監測。

2.2.3 并發癥的觀察及護理

2.2.3.1 顱內出血 文獻報道［8］rt－PA 靜脈溶栓治療并發顱內出血率為6%。因此，對患者溶栓治療24h內加強觀察，出現頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫或進行性意識障礙、雙側瞳孔不等大及對光反射遲鈍后消失、呼吸慢而深、血壓升高、原有癥狀加重或出現新的肢體活動障礙，提示顱內出血，立即報告醫生，采取相應的救治措施。本組4例出現癥狀性顱內出血，2例因腦疝死亡，2例出血量少經及時對癥治療后好轉出院。

2.2.3.2 顱外出血 顱外出血是溶栓后主要的并發癥之一，如口腔黏膜出血、胃腸道出血、泌尿道出血等，要采取預防措施防止出血。基礎護理：指導患者用海綿棒刷牙，動作輕巧；男性患者禁止剃胡須，以免損傷皮膚；延長穿刺點按壓時間，按壓＞5min；避免動脈穿刺；將監護儀血壓測定調整為手動測量，每次測量后解下袖帶，避免袖帶長期加壓引起皮膚出血。管道護理：溶栓24h內禁止插胃管及導尿管等。用藥護理：溶栓24h內禁止使用阿司匹林、肝素、華法令等抗凝劑。密切觀察：觀察患者生命體征，注意有無皮膚、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道出血，一旦發生出血傾向，立即報告醫生，采取措施控制出血。本組3例牙齦出血、4例四肢皮膚淤青、3例發病時跌倒處有皮膚破損出血、3例手臂采血部位穿刺點出血、1例出現血尿、1例因眼部手術史出現創口出血，經對癥處理，均順利完成溶栓治療，出血得到有效控制，未發生嚴重后果。

2.2.3.3 再灌注損傷 再灌注損傷也是溶栓治療的潛在并發癥之一，主要引起腦水腫，形成顱高壓危及生命。顱高壓主要表現為頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫、單側或雙側外展神經麻痹、嗜睡、血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規則等。本組2例出現腦水腫，遵醫囑予20%甘露醇針125ml靜脈滴注q 8h、甘油果糖針250ml靜脈滴注q 12h等脫水降顱壓治療好轉出院。

2.2.4 心理護理 急性腦梗死發病急驟，來勢兇猛，常突然出現癱瘓、失語等，患者易產生焦慮、恐懼心理。護士耐心與患者交流，及時予心理疏導和支持，緩解不良情緒，并講解溶栓的優點、治療方法、預后和可能出現的不良反應，取得患者和家屬的配合。

2.3 肢體康復鍛煉 溶栓治療后絕對臥床24h，癱瘓肢體保持功能位，以后根據病情進行床上活動及床邊活動；為防止關節畸形及肌肉萎縮，對癱瘓肢體進行早期被動運動及按摩，對患肢所有關節做各個方向的運動，動作平緩柔和，幅度逐步增加，2～3次／d，15min／次，按摩采用推拿、揉捏等手法，避免過強刺激，2～3次／d，15min／次。本組10例溶栓后肢體完全康復；78例肢體活動障礙，通過康復鍛煉后肢體肌力都有所提高。

3 小 結

急診評估－卒中單元快速溶栓模式可使患者在影像學檢查后快速收入卒中單元，并由專業的卒中醫生和護士完成所有的治療及護理，為急性腦梗死患者提供了更完善的治療及護理。護理重點為做好急診評估、卒中單元的準備及溶栓準備，溶栓時密切監測血壓、血糖，加強并發癥的觀察及護理，重視心理護理，溶栓后早期進行康復鍛煉，以提高治療效果。

［1］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146－152.

［2］楊燕.急性腦梗塞靜脈溶栓治療的護理［J］.中國中醫藥訊，2010，35（12）：146－160.

［3］Barrett KM，Meschia JF.Acute ischemic stroke management：medical management［J］.Semin Neurol，2010，30（5）：461－468.

［4］Philips SJ，Eskes G，Gubitz GJ，et al.Description and evaluation of an acute stroke unit［J］.CMAJ，2002，167：655.

［5］國月彩.急性腦梗塞超早期溶栓護理進展［J］.護士進修雜志，2001，8（8）：591－593.

［6］吳江，賈建平，崔麗英.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：162.

［7］Bruno A，Levine SR，Frankel MR，et al.Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt－PA Stroke Trial［J］.Neurology，2002，59：669－674.

［8］王運良，謝鵬.急性缺血性卒中的治療進展［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，2（3）：83－87.