腦卒中并發肺部感染的原因分析及對策

謝家興，蘆海濤

（首都醫科大學康復醫學院，北京 100068）

腦卒中后并發肺部感染，加重病情，影響患者康復與預后，延長住院時間，甚至導致死亡率增加。為了降低或避免腦卒中后肺部感染的發生，筆者對2008年1月至2011年7月在本院神經康復科治療的122例腦卒中后并發肺部感染患者的資料進行原因分析，提出對策，報告如下。

1 臨床資料

本組122例，男100例、女22例；年齡21～87歲；出血性腦卒中53例，缺血性腦卒中69例；卒中病灶部位：前循環86例，后循環34例，前后循環混合2例；肺部感染次數：單次34例，≥2次88例；肺部感染部位：單側49例，雙側73例；經吞咽功能篩查，存在吞咽障礙72例，其中中重度吞咽障礙47例、輕度吞咽障礙25例；進食方式：經口75例，鼻飼44例，胃造瘺3例。

2 原因分析

2.1 吞咽障礙 吞咽障礙是腦卒中后肺部感染的最主要原因［1］。由于吞咽障礙，易發生誤吸，為細菌的孳生和定植提供了條件；吞咽障礙患者口腔自凈作用減弱，口腔內代謝物不斷積累，細菌增加，易引起肺部感染。本組吞咽障礙患者72例。

2.2 鼻飼和鼻飼管的長期刺激造成環狀括約肌損傷及功能障礙 鼻飼管位置及鼻飼體位不當易發生食物反流，導致吸入性肺炎，稱之鼻飼性肺炎［2］。王素琴與葛迎春［3］報道置管時間1～7d患者肺部感染發生率為8.33%，置管時間＞7d者肺部感染發生率為35.48%。本組鼻飼44例。

2.3 其他原因 Sehizawa［4］研究表明腦卒中患者夜間無癥狀吞咽障礙更為明顯，咳嗽反射減弱，發生吸入性肺炎幾率高；平臥位時間越長，誤吸的發生率越高，易并發肺炎。

3 對 策

3.1 吞咽功能篩查 腦卒中急性期入院48h內應完成吞咽功能篩查。本組72例吞咽障礙根據病情短時間留置胃管，及時進行吞咽功能康復訓練。

3.2 口腔護理 餐前餐后用等滲鹽水進行口腔護理，必要時使用碳酸氫鈉、漱口液等；及時清除口腔分泌物、嘔吐物，進食后檢查口腔有無食物殘留，保持口腔衛生，用噴霧器進行口腔濕化，減少咽部細菌定植，預防吸入性肺炎。本組72例吞咽障礙患者中，留置胃管44例、胃造瘺3例每日餐前餐后均進行口腔護理；輕度吞咽障礙能經口進食的患者，在護士指導下，采取坐式—前傾位，使用工具清潔口腔，用兒童牙刷清潔牙齒，舌用海綿刷，口腔黏膜用棉球、棉棒清潔，每日2次，吸引器備用。

3.3 鼻飼護理 鼻飼患者遵醫囑每日鼻飼流質4～5次，每次200～250ml；保持導管通暢，每次注入流質前后用溫開水沖洗胃管；鼻飼時安置患者半坐臥位，抬高床頭30～60°，鼻飼后保持半坐臥位30min，可防止食物向食管反流，防止誤吸發生［5，6］；及時評價患者吞咽功能，當吞咽障礙減至輕度時，拔除胃管，及早經口進食。本組25例中度吞咽障礙減至輕度，能經口進食；17例重度吞咽障礙減至中度，采取鼻飼與經口進食交替；2例吞咽障礙未改善，帶胃管出院，繼續鼻飼。

3.4 胃造瘺護理 胃造瘺可保障患者長期營養支持，避免行鼻飼引起肺部感染。每天觀察造瘺口周圍皮膚，保持清潔干燥，每1～2d換藥1次；每次經胃造瘺管注入流質時抬高床頭，使患者處于半臥位30～60°或坐位，進食后保持此姿勢30～60min；每次經造瘺管注入食物前后，用溫開水沖洗；行胃造瘺期間，注意有無局部感染、導管移位、造口旁滲漏、導管堵塞；當吞咽障礙改善時，按醫囑拔除胃造瘺管。本組3例患者在出院時未發生以上并發癥，但仍行胃造瘺以保證營養。

3.5 體位護理 經口進食的吞咽障礙患者，盡量采取端坐位進食，頸部保持中立輕度前屈；患者臥床或夜間休息時，采取床頭適當抬高（30～45°）以減少誤吸的發生。

3.6 吞咽障礙患者的康復訓練

3.6.1 基礎訓練 指導患者空吞咽訓練、咽部寒冷刺激、面部肌肉按摩、舌各個方向運動、吹口哨、頸部旋轉和長吸氣、長呼氣、長閉氣或深吸氣后用力咳嗽，2～3次／d，10～20min／次。本組61例患者能配合完成基礎訓練。

3.6.2 攝食訓練 患者空吞咽能完成時可進入該階段訓練。取坐位或半臥位，護士位于患者健側，用長把較淺飯勺，食物以密度均勻、不宜松散為宜，一口量3～5ml，將食物送到舌根部，利于吞咽，2～3次／d，10～20min／次。本組47例鼻飼或胃造瘺患者進行攝食訓練，25例效果較好，拔出胃管經口進食。

4 小 結

腦卒中后并發肺部感染的原因很多，其中吞咽障礙是最主要的原因。及時吞咽功能篩查，加強康復訓練，做好口腔護理、鼻飼護理、胃造瘺護理、體位護理，可以減少或防止肺部感染的發生及再發。

［1］張麗君，朱建玲.腦卒中患者并發肺部感染的相關因素分析［J］.中國現代藥物應用，2009，3（14）：21－23.

［2］李愛東，張志，劉洪濤，等.腦卒中患者鼻飼管肺炎的臨床分析［J］.中國實用醫藥，2009，4（3）：24－26.

［3］王素琴，葛迎春.鼻飼與經口喂養對腦卒中伴中度吞咽障礙患者肺部感染影響的比較研究［J］.中國實用護理雜志，2007，23（12上旬版）：13－14.

［4］Sehizawa K，Viue Y，Itabashi S.Iack of coush refcex in aspinaton pnenmonia［J］.Iancet，1990，355：1228.

［5］郭福霞，鐘德福，陳淑敏，等.腦卒中吞咽障礙患者鼻飼后取半臥位持續時問對誤吸的影響［J］.護理學報，2010，17（8A）：65－66.

［6］毛麗潔，莊丹雯，李蔚，等.集束干預策略預防鼻飼患者呼吸機相關性肺炎的效果觀察［J］.護理學報，2010，17（9A）：38－40.