房間隔缺損伴重度肺動脈瓣狹窄1例行介入治療的護理

劉彥梅，吳志娟，楊祝梅

（淮安市第一人民醫院，江蘇 淮安 223300）

房間隔缺損（ASD）合并先天性肺動脈瓣狹窄（PS）是臨床較為常見的先天性心臟病復合畸形，主要病理生理變化是右心室的血液流出受阻，引起與PS狹窄程度呈比例的右心室壓力升高，肺動脈內壓力正常或下降，在右心室和肺動脈之間形成壓力階差；主要體征是肺動脈瓣區噴射性收縮期雜音、第二心音減弱或消失。經皮導管房間隔缺損介入封堵術是治療ASD的有效方法，手術成功率幾近100%［1］；肺動脈瓣球囊成形術是治療PS的首選方法，即刻效果與長期預后良好［2］。2011年9月，本院心內科收治1例ASD合并重度PS患者，采用經皮導管房間隔缺損介入封堵術加肺動脈瓣球囊成形術治療，效果滿意，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，41歲。因心悸、心前區不適10年，于2011年9月8日入院。患者10年前無明顯誘因下覺心悸、心前區不適，活動后出現胸悶，休息可緩解，反復發作，不伴有氣喘，無黑朦，未予重視。2007年8月剖宮產后，自覺癥狀加重，性質同前，伴發心前區疼痛，呈陣發性，持續約5min，休息后稍緩解，疼痛放射至肩部，心臟彩超檢查顯示先天性心臟病、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄，給予硝酸甘油治療后癥狀明顯緩解。患者入院時心率60次／min，律齊，可聞及肺動脈瓣聽診區及胸骨左緣第2肋間收縮期雜音，呈噴射性，響亮而粗糙，強度4／6級，伴有震顫，第2心音分裂；心臟彩色多普勒超聲檢查顯示：先天性心臟病，房間隔缺損，肺動脈瓣狹窄（重），肺動脈瓣稍厚，回聲增強，開放受限瓣環21mm，PG 70mmHg，肺動脈瓣上最大流速約418cm／s，房間隔中部回聲中斷約14mm。結合病史及心臟彩色多普勒超聲檢查結果，診斷為先天性心臟病、房間隔缺損伴重度肺動脈瓣狹窄。患者病情復雜，取得知情同意后，入院后第3天行經皮肺動脈瓣球囊成形術＋房間隔缺損封堵術，介入治療順利，治療時間65min。介入治療當天給予二代頭孢菌素預防感染，連續使用3d。介入治療后4d復查心臟彩色多普勒超聲，檢查結果顯示：符合房間隔缺損封堵＋肺動脈瓣球囊成形術后改變，PG 33mmHg，肺動脈瓣上最大流速約287cm／s，肺動脈瓣環內徑18mm，房間隔中部見封堵器強回聲，房水平未見明顯殘余分流。介入治療后5d出院，未發生并發癥。

2 護 理

2.1 介入治療前護理

2.1.1 患者準備 詳細詢問病史，評估患者心率、心律、血壓、脈搏氧飽和度、足背動脈及股動脈搏動、體溫等，并做好記錄；完善各項輔助檢查；為預防血栓形成，治療前1d開始口服阿司匹林100mg；治療前4h禁食、禁水；常規備皮；做靜脈碘過敏試驗及抗生素皮試；進行適應性訓練，如咳嗽、吸氣、屏氣等；治療前晚上根據醫囑給予鎮靜劑。

2.1.2 設備準備 治療前檢查各種儀器性能（除顫儀、臨時起搏器、監護儀、吸痰器等急救器械），備好急救藥品、手術包及所需的介入材料，保證各種用品準確到位。

2.2 治療時護理 患者進入導管室后，協助患者仰臥于導管床上，建立靜脈通路，予吸氧、心電監護，觀察有無心律失常現象，如出現傳導阻滯、束支阻滯等，及時報告醫生；與患者交流，并給予安慰，使患者保持情緒穩定；定時觀察并準確記錄心腔及大血管內壓力，以便對比介入治療前后心腔及大血管內壓力的變化，確定肺動脈瓣球囊成形術的效果；根據患者體重計算治療中肝素用量，股靜脈鞘插入后遵醫囑將肝素鈉稀釋后靜脈注射，避免治療中血栓形成。本病例治療過程未發生血栓形成。

2.3 治療后護理

2.3.1 體位與活動 治療后取平臥位，治療側肢體制動12h，局部沙袋壓迫6h，12h后在床上行下肢活動，24h后可下床活動。

2.3.2 生命體征與切口觀察 治療中的導管刺激以及封堵器的存在，易引起房性或室性心律失常，一旦封堵器影響三尖瓣血流或壓迫甚至損傷房室傳導系統，會出現房室傳導阻滯或束支傳導阻滯。因此，給予心電監護，密切觀察呼吸、血壓、心率、心律、心電圖的變化，如患者出現面色蒼白、輕度呼吸困難可能與肺動脈瓣擴張后肺循環血量突然增大有關，給予低流量吸氧以緩解癥狀，并及時報告醫生；注意觀察切口局部有無滲血、腫脹、疼痛及肢端皮膚顏色、溫度有無異常，一旦出現異常，立即報告醫生，警惕深靜脈血栓形成。本病例返回病房時主訴胸悶，給予氧氣吸入3h后癥狀緩解。

2.3.3 并發癥的觀察及護理

2.3.3.1 封堵器脫落 封堵器尚未妥善放置就釋放，容易移位、脫入左心或右心腔。治療后給予心電監護，密切觀察心率、心律及心電圖的變化，經常聽診心臟有無雜音，注意患者呼吸，若患者突發呼吸困難，經氧療處理不能緩解，并出現房性期前收縮、室性期前收縮等心律失常，考慮封堵器脫落可能［3］，立即報告醫生，復查心臟彩超。本病例未發生封堵器脫落。

2.3.3.2 心律失常 過大封堵器置入易損傷竇房結及其鄰近區域，或者使竇房結動脈供血受阻，均可導致竇房結功能暫時性障礙，而封堵器對房室結的擠壓，或對房室結及其周圍組織摩擦造成暫時性水腫，則可導致房室結功能障礙或減退，多數患者因以上情況導致的心律失常可短時間內緩解，但也有持續數小時或數天。治療后床邊心電監護48h，密切觀察心律、心率變化（有無心率減慢、P波、QRS波脫漏發生），常規（預防性給藥）給予地塞米松注射液5mg加入液體中靜脈滴注，可減低心肌損傷、抑制炎癥的發生，治療后連用3d，并結合治療后心電圖的情況，當出現心律失常時遵醫囑及時使用抗心律失常藥。本病例治療后未發生心律失常。

2.3.3.3 栓塞及出血 封堵傘將ASD封閉，傘面不像心內膜一樣光滑，血小板易在此處或動、靜脈穿刺內膜損傷處聚集、凝結形成血栓，血栓脫落隨血流運行，堵塞血管可導致栓塞。介入治療后加強抗凝、抗血小板治療［4］；密切觀察足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、顏色的改變，注意患者有無咳嗽、氣促、紫紺等栓塞表現；為預防血栓形成，治療后當天口服阿司匹林150mg，以后每日口服100mg，連服6月；拔出股靜脈鞘管后壓迫止血，手法要科學合理，以能觸到足背動脈搏動又不出血為準；遵醫囑給予低分子肝素注射液皮下注射；及時了解患者出凝血時間檢查結果，及時詢問患者的病情變化，以防抗凝過度引起牙齦、皮膚、胃黏膜出血，尤其應注意尿液、大便的顏色，以防泌尿道、消化道出血的發生。本病例治療后無栓塞及出血現象發生。

2.3.3.4 感染 由于封堵器的植入，可能會引起植入物所致的熱源反應，表現為寒顫、高熱，可予地塞米松或氫化可的松靜脈滴注或靜脈注射，山莨菪堿也是有效的治療藥物，可迅速緩解熱源反應，其機制是改善微循環，緩解組織低氧，同時有利于熱源的清除。介入治療感染所致體溫升高，一般使用抗生素治療。介入治療當日即遵醫囑預防性應用抗生素，連用3d，期間觀察患者的體溫和血常規變化。本病例介入治療后體溫正常，無任何感染癥狀。

2.3.3.5 溶血 多是由于封堵器型號選擇不當或位置不合適，釋放后仍有殘余分流，血細胞遭受機械性破壞造成。嚴密觀察患者的血常規、腎功能及尿液顏色變化，一旦發生溶血，予激素、補堿等處理，保護腎功能，鼓勵患者多飲水、多排尿，隨著封堵器內形成血栓、心內膜內皮迅速增生覆蓋，能夠阻擋異常血流通過，消除溶血現象［5］。本病例治療后尿量及顏色正常。

2.3.4 飲食護理 治療后給予含豐富維生素、易消化的飲食，少食多餐，保證充足營養，鼓勵患者治療后多飲水，以加快造影劑的排泄。鼓勵患者多吃水果蔬菜，以保持大便通暢。

2.3.5 出院指導 出院前，指導患者治療后2～3月避免劇烈活動和強體力勞動，防止封堵器脫落，遵醫囑服用阿司匹林6月；定期復查出凝血時間、血小板計數，注意觀察牙齦有無出血，以便隨時調整藥量；常規治療后1、3、6、12月按時復診，期間如有不適，隨時就診。

3 小 結

ASD和PS應用介入治療具有創傷小、痛苦少、不留瘢痕等優點，治療效果較好，但仍可能發生某些并發癥。護理重點為治療前做好患者評估及設備準備；治療中加強病情觀察，密切配合醫生操作；治療后重視患者的體位及活動指導，加強生命體征、切口及并發癥觀察及護理，同時做好飲食及出院指導，促進患者康復。

［1］呂桂玲，呂福周，王慶豐，等.先天性心臟病患兒介入治療的護理48例［J］.中國實用護理雜志，2005，21（4A）：40－41.

［2］孔祥清.先天性心臟病介入治療［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2003：97.

［3］朱玲鳳，項昌富，徐冰，等.Amplatzer封堵器介入治療巨大型房間隔缺損患者的護理［J］.護理與康復，2008，7（6）：425

［4］秦永文，陳金明，趙仙先.實用先天性心臟病介入治療［M］.上海：上海科學技術出版社，2005：211.

［5］孔祥清.膜部室間隔缺損的介入治療［J］.海南醫學，2002，13（12）：117—121.