腎病綜合征患者并發卡氏肺孢子菌肺炎1例的護理

吳美鳳，曾 妃

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009）

卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）又稱間質性漿細胞肺炎，是由卡氏肺孢子菌感染引起的肺部非化膿性間質性炎癥，為一種呼吸系統嚴重的機會感染性疾病，易被漏診、漏治，病死率高［1，2］。主要發生于免疫功能低下的人群，特別是外周血CD4＋細胞＜200／μL的患者，是艾滋病（AIDS）患者最常見的機會性感染之一［3］。隨著糖皮質激素的廣泛應用、腫瘤放化療以及各種器官移植的開展，非AIDS免疫抑制患者PCP的發生率明顯升高［4］。2011年8月，本院中心監護室收治1例腎病綜合征使用糖皮質激素并發卡氏肺孢子菌肺炎的患者，經治療病情好轉后轉科，現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，男，55歲，農民。因胸悶氣急2個月、加重4d，于2011年8月14日入院。患者入院前3月在當地醫院診斷為腎病綜合征、局灶性節段硬化性腎小球腎炎，一直服用激素，未治愈；入院前2月無明顯誘因下出現胸悶氣急，活動后加重，無咳嗽咳痰，當地醫院診斷為間質性肺炎，予甲潑尼松針、頭孢哌酮／舒巴坦鈉針、氟康唑針等治療，未見好轉，并漸惡化，急診轉入本院治療。患者既往有高血壓病史，一直口服抗高血壓藥。入科檢查：體溫37.4℃，脈搏83次／min，血壓91／48mmHg，意識清楚，氣管插管機械通氣（在本院急診室），呼吸費力，30～36次／min，純氧吸入下脈搏氧飽和度（SpO2）＜90%，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢水腫。輔助檢查：胸部X片顯示兩肺滲出性改變，胸腔積液，心影增大。入院診斷：間質性肺炎，急性呼吸衰竭；局灶性節段硬化性腎小球腎炎，腎病綜合征；高血壓病（入院血壓低可能是因為存在感染性休克與氣管插管時使用鎮靜劑）。入院第5天予纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗治療，灌洗液培養卡氏肺孢子菌陽性，確診為卡氏肺孢子菌肺炎，予復方磺胺甲惡唑片2片（每片含磺胺甲惡唑400mg、甲氧芐啶80mg）鼻飼q 8h聯合卡泊芬凈針（首日70mg、以后50mg靜脈滴注，1次／d）、頭孢哌酮／舒巴坦鈉針抗感染，繼續糖皮質激素（甲潑尼松針）治療，并予擴張支氣管、祛痰、營養支持等對癥支持治療。治療4d，患者病情漸趨平穩，氧合情況改善明顯，給予拔除氣管插管，改為間歇無創通氣序貫治療6d，病情繼續好轉，轉腎內科治療。

2 護 理

2.1 氣道管理 PCP主要特點是肺泡上皮產生炎癥，肺泡水腫，使換氣功能受阻，進行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現。因此，加強氣道濕化，按醫囑給予等滲鹽水濕化，呼吸機濕化罐溫度設定在35℃，要求達到痰液稀薄、能順利吸引出或咳出、氣管內無痰栓的效果，聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸道通暢，患者安靜，無煩躁、刺激性咳嗽等不適［5］；嚴密觀察并記錄患者的心率、血壓、呼吸、SO2等變化，根據醫囑及時送檢動脈血氣分析，注意氧分壓變化，及時調整呼吸機參數；每隔2h翻身、扣背1次；評估患者雙肺呼吸音，聽診發現患者肺部痰鳴音明顯，且劇烈咳嗽，出現氣道高壓，及時給予吸痰，為防止低氧血癥的發生，吸痰前后給予100%氧氣吸入3min，在吸痰過程嚴密觀察患者呼吸、SpO2，SpO2＜90%時，立即停止吸痰，純氧吸入片刻再進行吸痰。本病例因肺泡水腫、肺部彌散功能障礙、氧合情況較差，常規氣管內吸痰不能清除氣管深部痰液，為此實施多次纖維支氣管鏡下吸痰治療，每次吸痰時間15～20min。

2.2 纖維支氣管鏡肺泡灌洗護理 入院時患者病原學診斷不明，且氣道分泌物多，主管醫生予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。肺泡灌洗治療時灌洗液不宜過多，每隔2～3min注入液體20～30ml，每次盡可能吸盡灌洗液，邊吸邊鼓勵患者咳嗽，通過震動促進深部分泌物排出；灌洗液溫度適宜，一般在37℃左右，避免溫差引起患者頻繁咳嗽，影響操作；操作時負壓不宜過大，否則易造成支氣管黏膜損傷或管腔閉塞；灌洗時密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、SpO2、口唇紫紺等情況，發現異常及時處理，操作時應給患者高濃度氧氣吸入；灌洗液立即送往實驗室，行細菌培養、肺孢子菌檢測；灌洗結束后給予患者平臥或者患側臥位，一般需禁食、禁水2h，注意痰液及咳出物的性狀及有無胸悶、氣促等不適，如有異常及時報告醫生。根據患者情況確定灌洗次數。本病例共灌洗3次，在行灌洗操作時，因患者頻繁咳嗽、躁動，予力月西針5mg靜脈注射，并予呼吸機純氧吸入，未出現明顯的SpO2下降情況，順利完成灌洗。

2.3 用藥護理 復方磺胺甲惡唑片是治療PCP的首選藥物，通過干擾卡氏肺孢子菌葉酸代謝起殺滅作用，但口服此藥時可出現不良反應如血尿、尿痛、尿閉、皮疹、藥物熱等，因此，用藥過程注意觀察，出現異常情況立即報告醫生，調整治療方案。卡泊芬凈是一種針對卡氏肺孢子菌的新型抗真菌藥，用藥時注意現用現配，嚴格單獨輸注，以保證藥效，用藥過程中按照醫囑控制輸液速度，及時觀察藥物的療效及不良反應（最常見的不良反應為發熱、惡心、嘔吐、轉氨酶升高及組胺樣反應）的發生。本病例未出現藥物不良反應。

2.4 保護性隔離 患者長期服用激素，抵抗力低下，極易感染，因此，對PCP患者要進行保護性隔離［6］。本科室將患者安置于單間病房隔離，此單間設有10萬級層流系統對空氣進行交換，地面及病室物品用1000mg／L的含氯消毒劑擦拭，2次／d，所有物品均做到專人專用，醫護人員嚴格執行手衛生及無菌操作，避免醫院感染的發生。

2.5 口腔護理 本病例長時間經口氣管插管，口腔黏膜出現破損、出血現象。責任護士每班評估口腔黏膜情況，氣管插管期間用等滲鹽水行口腔沖洗治療4次／d，出血處有污染時隨時清潔沖洗，口腔黏膜出血用凝膠海綿止血，拔除氣管插管以后口腔護理3～4次／d，未出現真菌感染。

2.6 心理護理 PCP患者病情進展快，特別是重度呼吸困難患者伴有瀕死感，易出現焦慮和恐懼，而焦慮和恐懼又是加重呼吸困難的因素之一［7］。本病例在清醒時存在進行性呼吸困難，并氣管插管機械通氣，住在ICU無家屬陪伴，對治療失去信心，因此，對患者進行針對性心理疏導，消除患者的不良心理狀態，做每項操作前都和患者充分溝通，取得患者的認可和配合。

3 小 結

PCP是肺孢子菌引起的間質性肺炎，進行性呼吸困難和低氧血癥是主要臨床表現。護理重點是加強氣道護理、藥物不良反應觀察，采取有效的保護性隔離措施，做好纖維支氣管鏡肺泡灌洗護理，注意口腔黏膜變化，加強口腔護理，進行針對性心理干預，以緩解患者癥狀。

［1］李伯塤.卡氏肺孢子蟲肺炎的治療［J］.醫藥導報，2003，22（1）：24－25.

［2］戴曉東，崔昱，徐大剛.卡氏肺孢子蟲肺炎的病原、診斷和治療藥物［J］.國外醫學：寄生蟲病分冊，2005，32（1）：34－37.

［3］彭平，唐小平，胡中偉，等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎107例［J］.實用醫學雜志：2011，27（4）：637－639.

［4］耿嬌霞，吳鶯燕，葉益卿.腎移植術后卡氏肺孢子蟲肺炎患者行無創通氣治療的觀察及護理［J］.護理與康復，2010，9（8）：691－692.

［5］竇芳.人工氣道濕化標準判定的護理體會［J］.中國現代藥物應用，2011，5（4）：217－218.

［6］崔焱.護理學基礎［M］.北京：人民衛生出版社，2001：204.

［7］楊春燕.艾滋病臨床護理進展［J］.現代護理，2004，10（2）：159.