急性心肌梗死異位疼痛的研究進展

林劍靖，胡 瀅

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）典型臨床表現為首發、持久的胸骨后或心前區壓榨樣疼痛，伴有胸悶、大汗、恐懼或瀕死感［1］。AMI疼痛可因個體差異、性別［2］、年齡［3］、種族［4］等不同而有變化，出現異位疼痛，極易造成誤診、漏診。護理人員了解及掌握AMI異位疼痛知識，是使AMI患者得到早期診治、盡快康復的保證，也是減少并發癥、提高患者生活質量的關鍵。本文就AMI異位疼痛綜述如下。

1 AMI異位疼痛的部位及發生機制

我國近1／5AMI患者疼痛部位不典型，性質多變，可位于頸、頰、腹等部位，異位疼痛發生與控制心臟的神經元在中樞神經系統從脊髓到大腦皮質各個水平分布部位與功能不同有關［5］。AMI時，心肌處于缺血、低氧狀態，造成過多代謝產物積聚，如乳酸、丙酮酸、多肽類物質等，可刺激心臟內自主神經的傳人纖維，導致軀體感覺神經元興奮性加強，引起軀體不同部位的牽涉痛［5］。

1.1 腹痛 因心臟感覺纖維進入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經元，經同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質后可產生腹痛；迷走神經的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血低氧時，刺激迷走神經產生腹痛［6］，故心臟下壁梗死時可產生上腹部疼痛及惡心、嘔吐等癥狀；心肌梗死后，心肌收縮力降低，組織灌注不足，胃腸道缺血致消化、吸收功能降低，多數患者出現惡心、嘔吐癥狀，有的伴反射性腹肌痙攣，有局部壓痛，少數因應激性潰瘍，出現上消化道出血。劉榮魁［7］報道32例AMI異位疼痛患者中有26例以腹部疼痛為首發；王明芳與董穎杰［8］報道26例AMI高齡患者均以消化不良、腹脹、腹痛、厭食、惡心嘔吐為主訴住院，無胸痛、胸悶癥狀，經心電圖及心肌酶學測定后證實為心肌梗死。

1.2 咽痛 AMI產生大量酸性代謝產物，刺激交感神經傳入纖維并產生痛覺，可向頸、胸脊神經節支配的任何部位放射，引起牽涉痛。高偉和計惠紅［9］報道1例男性中年患者以咽喉部疼痛1月余、加重伴呼吸困難1h入院，經心電圖及心肌酶學檢查確診為AMI。

1.3 牙痛 以牙痛為主要臨床表現的AMI，可能與AMI時心肌缺血、低氧，酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，傳人牙髓產生疼痛覺有關。劉俊來［10］報道1例52歲男性患者持續牙痛伴大汗、咽部緊縮感30min，心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1、V2導聯ST段抬高，I、AVL導聯ST段下移及T波倒置，V2～V6導聯T波深倒置（呈前后支對稱的箭頭樣改變），深達1.8mV，心肌酶譜升高，符合AMI診斷；本院心內科曾有1例患者突發牙痛，訴之前從未有牙痛，急請口腔科會診，未見明顯異常，因患者有冠心病、高血壓病史，考慮可能為AMI，行心電圖檢查，顯示前壁AMI，經急診經皮冠狀動脈介入治療，好轉出院。

1.4 頭痛 Amendo等［11］報道了2例以頭痛為主要表現的AMI，其原因可能為心肌缺血、低氧，局部產生代謝致痛物質［12］如肌苷、K＋、H＋及乳酸等，刺激心臟的交感神經末梢，傳入椎旁交感神經節，再上行入丘腦，然后傳到大腦皮質而產生痛覺；也可能是AMI時心排血量減少或血壓下降，引起的急性腦供血不足所致［13］。賀丹娜［14］報道1例以“發作性頭痛1月，加重1d”入院的AMI患者，患者1月前無明顯誘因下出現頭痛，以雙顳側為主，持續5min可自行緩解，平均每天發作2～3次，入院前1d因生氣后再次出現頭痛，程度劇烈，持續不緩解，急診頭顱CT檢查未見異常，心電圖檢查及心肌酶譜測定符合AMI診斷標準。

1.5 下肢痛 AMI首發下肢痛的機制可能為部分心臟感覺神經存在于腰交感神經節上。焦蘭紅［15］報道1例男性57歲患者，3級高血壓病史5年，因不慎受涼，導致咳嗽、咳痰加重入院，入院第3天突然出現左下肢痛，持續10min后自行緩解，第4天排便后再發左下肢劇烈疼痛，持續不能緩解，患者煩躁不安、大汗淋漓、極度恐懼、呼吸急促，經心電圖、心肌酶譜檢查確診AMI。戴士蘭［16］報道8例AMI異位疼痛誤診分析中，1例64歲女性患者自訴無誘因下突發左大腿痛，查神經系統正常，腹部檢查發現右上腹壓痛明顯，腹部B超檢查顯示膽囊結石，按膽囊結石治療，但效果不明顯，第3天再發左大腿劇烈疼痛，并伴上腹痛、嘔吐，按急性膽囊炎抗感染治療，病情未見好轉，很快患者又出現胸悶、氣促，經心電圖、心肌酶譜檢查證實為前間壁及前壁AMI，確診后轉心內科治療，第5天患者死亡。

1.6 其他部位疼痛 AMI首發疼痛部位還有報道頸痛［17］、下頜痛［18］、骨痛［19］、腕痛［20］、關節痛［21］等，易造成誤診。

2 AMI異位疼痛的程度及持續時間

AMI異位疼痛性質及持續時間不典型，有患者訴胸前隱痛，但性質訴說不清，有縮窄、擠壓、燒灼、沉重、壓迫等感覺［22］；疼痛程度差距很大，持續時間較一般心絞痛長，持續30min、數小時或整天隱痛。AMI病變部位不同對疼痛的敏感性也不同，如病變在右冠狀動脈，則對疼痛不敏感，凡內膜下心肌損害，常無疼痛；過度緊張、勞累時，可使患者對疼痛的敏感性降低，變得遲鈍［23］。

3 結 語

AMI發病急，病情進展快［24］，首發異位疼痛癥狀不典型，臨床表現復雜，易造成誤診而貽誤治療和護理。護理人員要了解AMI疼痛部位變異的機制、臨床表現，掌握心電圖操作及各種不典型心肌梗死圖形的識別；臨床工作中詳細采集病史，系統體格檢查，動態觀察病情，綜合分析，對臨床表現不典型，尤其是老年、糖尿病、高血壓、吸煙等冠心病危險因素的患者，提倡常規行心電圖檢查，必要時行心電圖動態監測和心肌酶譜的動態測定，以期早發現、早診斷、早治療。

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