冠狀動脈支架植入患者急腹癥手術的術后護理

謝新芳，沈小英，嚴忠慧，季愛琴

（湖州市中心醫院，浙江湖州 313000）

冠狀動脈支架植入術可有效改善心肌供血，是冠心病血運重建的主要手段。冠狀動脈支架植入患者行外科手術時，會增加冠狀動脈支架血栓形成的風險，同時支架植入后抗血小板治療也會增加外科手術出血的風險［1］。文獻報道［2］，冠狀動脈支架植入術后90d內行非心臟外科手術死亡率為2.5%～21.4%，因此，冠狀動脈支架植入患者行外科手術，加強術后護理，防治并發癥，是保證手術成功的關鍵。2004年10月至2010年12月，本院外科對38例冠狀動脈支架植入患者行急腹癥手術，現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男23例，女15例；年齡49～84歲，平均69歲；均為冠狀動脈植入雷帕霉素藥物涂層支架，支架植入2周～3月；急腹癥：急性化膿性闌尾炎16例，急性化膿性膽囊炎、膽石癥10例，胃、十二指腸潰瘍穿孔5例，腸梗阻5例，外傷致脾破裂2例；伴有糖尿病8例、高血壓病9例、心律失常5例，同時伴糖尿病、高血壓病3例；均在全麻下行闌尾切除術、膽囊切除術、潰瘍穿孔修補術、腸黏連松解術、脾切除術。

1.2 結果 術后發生出血2例、不穩定型心絞痛1例、切口感染1例，經治療及護理，均治愈出院。

2 術后護理

2.1 生命體征觀察及護理

2.1.1 心律 持續心電監護，嚴密觀察心律變化，心電圖檢查1次／d，連續3d，注意監測室性早搏、房室傳導阻滯及ST段、T波、Q波等變化。本組1例患者術后第2天出現竇性心動過緩，心率48次／min，查血清鉀2.5mmol／L，遵醫囑深靜脈補鉀，濃度3.0g／L、輸入速度1g／h，2h后復查心率＞60次／min，血清鉀3.8mmol／L；5例術前心律失?；颊咧?例術后頻發室性早搏8次／min以上，遵醫囑靜脈注射利多卡因針1mg／kg，2～3min注完，并予利多卡因稀釋液2～3mg／min微泵維持，2h后室性早搏＜5次／min，2例患者發生室上性心動過速，心率168～188次／min，遵醫囑予5%葡萄糖注射液20ml＋普羅帕酮針70mg緩慢靜脈注射，患者恢復竇性心律后，予普羅帕酮稀釋液0.7mg／min微泵推注維持6h，心率控制在74～92次／min。

2.1.2 血壓 血壓＞140／90mmHg時會增加心肌耗氧和出血的風險，血壓＜90／60mmHg會導致重要臟器灌注不足，甚至形成急性血栓。術后監測血壓，必要時建立持續有創血壓監測。本組15例患者血壓140～180／90～110mmHg，遵醫囑予硝酸甘油稀釋液自1μg／（kg·min）開始微泵推注維持，根據血壓調節速度，2.5h后血壓控制在130～140／80～90mmHg，其中12例術前有高血壓病患者，進食后繼續口服抗高血壓藥物治療。

2.1.3 體溫 體溫＜36°C時可誘發冠狀動脈痙攣，影響心肌供血，甚至導致血栓形成而發生心肌梗死；體溫＞39°C時心率增快，會加重心臟負擔。本組8例患者術后早期體溫＜36.0°C，用棉被保暖，2h后體溫恢復正常；2例患者術后3d出現高熱，體溫39.0～39.6°C，1例采取冰枕冰敷、溫水擦浴等物理降溫措施無效，遵醫囑予安乃近針肌內注射，3d后體溫恢復正常，另1例伴有切口感染，行膿液培養及藥敏試驗，并根據藥敏試驗結果使用抗生素治療，保持切口清潔、干燥，6d后體溫恢復正常，23d后切口愈合。

2.1.4 呼吸 嚴密監測患者呼吸頻率、節律、深淺度及脈搏氧飽和度（SpO2）的變化；予吸氧，改善微循環，減輕心臟負荷；保持呼吸道通暢，加強翻身、拍背，促進痰液松動，并予霧化吸入每天2次，利于痰液咳出；咳嗽、咳痰時，予半坐臥位，指導患者深呼吸、有效咳嗽時，用手按壓切口，減輕疼痛。本組3例患者術后2～3d出現咳嗽、痰量增多、排痰不暢，呼吸23～28次／min，SpO2下降，經抗炎、解痙、化痰治療及上述護理，SpO2恢復正常。

2.2 并發癥的觀察及護理

2.2.1 出血 因冠狀動脈支架植入后需要口服阿斯匹林及氯吡格雷抗凝，藥物效應徹底清除需5～10d［3］，而急腹癥手術患者術前無停藥時間，術后易并發出血。監測生命體征、意識及皮膚黏膜情況，觀察引流液的顏色、性狀、量，監測凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板1次／d，如皮膚和黏膜出現淤血、淤斑，手術切口滲血，引流液量＞100ml／h，血紅蛋白（Hb）下降幅度＞20g／L，及時報告醫生。本組2例患者并發術后出血，其中1例脾切除術后6h，主訴心慌，測血壓96／60mmHg、脈搏106次／min，予半臥位時腹腔引流管引出暗紅色液體400ml，血小板計數50×109／L，Hb 70g／L，遵醫囑予血小板4U、全血400ml分2次靜脈輸注，8h后出血停止；1例胃穿孔修補術后48h，胃管內引出暗紅色液體120ml，遵醫囑予凝血酶粉3 000U加50ml冰等滲鹽水自胃管緩慢注入，12h后出血停止。

2.2.2 冠狀動脈血栓 外科手術時機體處于應激狀態，交感神經興奮、血液高凝、冠狀動脈痙攣［4］，且冠狀動脈支架植入后早期支架尚未被內皮細胞覆蓋，容易導致血小板聚集形成血栓。因此，密切觀察患者心電圖、心肌酶譜和肌鈣蛋白的動態變化，詢問患者有無心前區不適，及時發現心肌梗死；胃腸功能恢復后繼續口服抗凝藥治療。本組1例胃穿孔修補術患者，術后第2天出現胸骨中上段緊縮性疼痛，查心電圖ST段壓低，血清肌鈣蛋白T測定弱陽性，凝血功能檢查APTT小于對照值1.5倍，遵醫囑予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，低分子肝素鈣0.1ml／kg每12h皮下注射1次，5min后胸痛緩解，3d后APTT介于對照值1.5～2.5倍之間，停用低分子肝素鈣。

2.3 血糖監測 麻醉、手術使患者血糖應激性增高，血液黏稠度增加，易發生血管再次堵塞導致心肌缺血［5，6］。合并糖尿病患者術后每小時監測血糖1次，連續3次，血糖穩定在6.0～11.0mmol／L后改每2h監測1次；術后3～5d內，糖類輸入量150～250g／d，予短效胰島素針稀釋液1U／ml靜脈注射，2～3ml／h微量泵維持，根據血糖監測的結果調整注入速度，用藥過程嚴密觀察患者有無頭昏、惡心、出汗、饑餓感等表現。本組11例糖尿病患者術后血糖6.7～18.6mmol／L，血、尿酮體檢查均正常，經上述方法處理12h后血糖控制在7.0～10.0mmol／L，無低血糖發生。

2.4 心理護理 患者因急診手術，擔心預后，均有不同程度的焦慮、恐懼。因此，全麻清醒后，即告知患者手術已完成，詢問其需求；根據患者和家屬的心理狀態進行針對性的交流，解決存在的負性心理，增加患者的信心，使其積極配合治療、護理。同時，予鎮痛治療，減輕應激反應，保證患者休息，減少心肌耗氧量。

3 小 結

冠狀動脈支架植入患者行急腹癥手術，可增加支架內血栓形成的風險，同時長期口服抗凝藥治療使開腹手術面臨更大的風險，甚至危及生命。因此，術后密切監測并維持生命體征、出凝血時間、電解質、血糖等各項指標穩定，做好患者心理護理，配合醫生正確處理抗凝與出血之間的矛盾，積極防治各種并發癥，從而提高手術成功率，促進患者康復。

［1］陳忠.冠狀動脈支架術后病人行腹部外科手術的策略［J］.中國實用外科雜志，2008，28（2）：112-114.

［2］Riddell JW，Chiche L，Plaud B，et al.Coronary stents and noncar-diac surgery［J］.Circulation，2007，116（16）：378-382.

［3］Chu MW，Wilson SR，Novick RJ，et al.Does clopidogrel increase bloodloss following coronary artery bypass surgery［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（5）：1536-1541.

［4］Schouteno，Domburg RT，Bax JJ，et al.Noncardia sugery aftercoronary stenting：Early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiacevents［J］.JACC，2007，49（1）：122-124.

［5］王鎏旒，孟蕾.1例冠狀動脈介入治療后心臟血管破裂手術后早期心功能監護［J］.中華護理雜志，2009，44（1）：44-45.

［6］李曉光.胃癌合并糖尿病患者圍手術期營養支持及血糖監控的護理［J］.護理與康復，2007，6（10）：677-678.