慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者經鼻氣管插管機械通氣結合每日喚醒的護理

史亮亮，朱 萍，劉忠梅，盧桂芳，吳凌康

（浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江杭州 310005）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease in acute exacerbation stage，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病的急性發作階段，治療上以抗感染、擴張支氣管、氧療為主，嚴重者予氣管插管機械通氣治療。機械通氣患者常采取鎮靜劑持續鎮靜，降低代謝和氧耗，減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間［1，2］，但長期大劑量使用鎮靜劑，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀［3］，由于藥物蓄積和藥效延長，會推遲患者蘇醒時間。因此，Kress等［4］于2000年提出了每日喚醒的概念。經口氣管插管機械通氣的患者易躁動不安，存在喚醒時間短、口腔護理工作量大等問題。2010年1月至12月，本院ICU對30例預期留置氣管導管時間較長的AECOPD患者實施經鼻氣管插管機械通氣結合每日喚醒干預，取得較好治療效果。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，其中男18例、女12例；年齡55～86歲，平均年齡（66.3±15）歲；患者入院時意識模糊，入院24h內實驗室檢查：C反應蛋白（CRP）（86.2±15.2）mg／L，血白細胞計數（WBC）（18.4±5.6）×109／L，血氣分析顯示氧分壓（PO2）（50.1±10.5）mmHg、二氧化碳分壓（PCO2）（63.3±22.5）mmHg，符合AECOPD伴發2型呼吸衰竭的診斷標準［5］。

1.2 治療與轉歸 予抗感染、擴張支氣管、化痰治療，病情符合有創機械通氣應用指征［1］行機械通氣，使用咪唑安定靜脈泵鎮靜。治療2周后，CRP（12.2±5.2）mg／L、WBC（6.3±2.5）×109／L、PO2（98.5±10.4）mmHg、PCO2（32.5±9.5）mmHg；2周內成功拔除氣管插管26例（86.7%），4例患者經鼻氣管插管機械通氣第14天仍不能拔管撤機，行氣管切開繼續機械通氣治療。

2 護 理

2.1 心理護理 患者因病情危重、實施經鼻氣管插管機械通氣，加之語言交流障礙，常有恐懼、焦慮等負性情緒。在患者清醒期間告知機械通氣治療的重要性，說明語言交流障礙是暫時的，指導患者用寫字板、卡片、手勢進行交流，緩解其恐懼與焦慮心理，積極配合治療。

2.2 病情觀察 密切觀察患者的生命體征；行脈搏指示持續心排量監測（PICCO）指導容量管理，觀察持續心排量、每搏變異率、全身血管阻力指數等指標；按醫囑送檢痰細菌培養及藥物敏感試驗，根據結果調整抗生素；每日抽血查電解質、血氣分析、血常規、CRP等實驗室檢查指標，以及時掌握病情變化情況。

2.3 機械通氣護理 有創機械通氣需要建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），經鼻氣管插管能保留較長時間，降低氣管切開率，對反復發生嚴重呼吸衰竭需要反復多次行有創機械通氣的患者十分有利［6］。

2.3.1 經鼻氣管插管機械通氣配合 插管前檢查呼吸機設備，連接呼吸機管路并檢查管路是否漏氣，根據患者病情調節通氣模式及參數，向濕化罐內注入無菌蒸餾水，調節濕化器溫度32～34°C；協助醫生行經鼻氣管插管，插管后及時床邊攝胸片，確認導管在隆突上1～2cm。

2.3.2 一般護理 妥善固定導管，記錄導管外露長度，測量外鼻孔至導管外口的距離，一般外露3～4cm，每班觀察導管固定情況及外露長度并交班；及時吸痰，吸痰前調節呼吸機給氧濃度至100%，給患者吸氧1min，提高患者血氧飽和度，避免吸痰時發生嚴重低氧血癥，吸痰管外徑要小于氣管插管內徑的1／2，注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時分析原因，不得粗暴操作，行旋轉吸痰，動作輕快，每次吸痰時間＜15s，吸引負壓不超過-6.67kPa，以免損傷氣道黏膜，吸痰時注意無菌操作。本組患者機械通氣期間氣管導管均固定良好。

2.3.3 撤機評估及護理 撤機條件參考中華醫學會重癥醫學分會2007年制定的有創正壓通氣撤離標準［7］，觀察患者意識、自主呼吸能力、通氣及氧合功能、血流動力學等。當滿足撤機條件后，逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，增加患者自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸，部分支持通氣模式采用SIMV＋PSV，撤機時逐漸降低SIMV的指令頻率，當調至2～4次／min后不再下調，然后再降低壓力支持水平，至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5～7cmH2O），穩定4～6h后拔管撤機。撤機過渡期內，在患者病情穩定、睡眠充足的情況下，指導患者行呼吸肌功能鍛煉，教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。本組26例患者機械通氣3～14d成功撤機拔管，4例患者在機械通氣第14天仍不能撤機，當天予氣管切開繼續機械通氣治療。

2.4 喚醒護理

2.4.1 每日喚醒 鎮靜治療24h后實施每日喚醒，在上午8∶00～10∶00進行，每天1次。先中斷或漸減鎮靜藥物給藥速度，每15min鎮靜評分1次，直至患者能正確回答至少3～4個簡單問題或表現出不適、躁動，對于無法達到完全清醒的患者，只要其生命體征有明顯變化如血壓升高、脈搏加快、不自主運動增加，即達到喚醒目的［6］。每日喚醒狀態持續2h，然后繼續鎮靜（喚醒期間出現躁動不適則停止喚醒繼續鎮靜），每15min評估鎮靜程度，直至達鎮靜目標（Ramsay評分3～4級）。本組30例患者經鼻氣管插管機械通氣并使用咪唑安定靜脈泵鎮靜，按上述方法實施每日喚醒，每日喚醒時間55～120min。

2.4.2 喚醒期間安全護理 患者喚醒期間，由于焦慮、躁動、醫學知識欠缺、不能配合等原因，可出現意外拔管、人機對抗。定時巡視，嚴密觀察，調整患者體位，及時整理相關管道走向以保證喚醒期間的護理安全。本組30例患者在喚醒期間均未發生意外拔管、計劃外脫機等護理安全事故。

3 小 結

對預期留置氣管導管時間較長并具有機械通氣指征的AECOPD患者，實施經鼻氣管插管機械通氣，期間做好患者心理護理，密切觀察病情，做好導管維護及撤機評估，加強每日喚醒期間的護理，以提高疾病治療效果及患者生活質量。

［1］Jacobi J，Frasrt GL，Dursin DB，et al.Chinical praclice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.

［2］黃昉芳，衛建華.老年機械通氣鎮靜治療時不良反應的原因分析和護理［J］.護理與康復，2007，6（8）：515-516.

［3］王藝萍，康焰.每日喚醒在ICU鎮靜中的價值［J］.華西醫學，2007，22（3）：616.

［4］Kress JP，Pohlman As，Connor MF，et a1.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Englj Med，2000，342（20）：1471-1477.

［5］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［6］俞森洋.有創機械通氣患者人工氣道的選擇：經鼻還是經口插管？是否要早做氣管切開？［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2009，8（1）：3-5.

［7］中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（4）：350-357.