妊娠合并急性胰腺炎的護理進展

李璘倩，黎貴湘，程桂蘭

（四川大學華西醫院，四川成都 610041）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是嚴重的妊娠合并疾病，發病率約為1.47/萬［1］，近年來有增高的趨勢。APIP具有發病急、進展快、并發癥多、重癥率高、病死率顯著高于非妊娠期的特點，同時使妊娠結局惡化，導致胎兒流產、早產、宮內窘迫及新生兒窒息，使圍生兒死亡率升高［2］。早期診斷和積極有效的治療、護理對APIP預后影響很大，為提高護理人員對APIP的認知，做好患者護理，本文就APIP的病因、發病機制、臨床表現和特點、治療方法及護理綜述如下。

1 病因及發病機制

文獻報道［3－6］，APIP的病因主要有以下幾個方面：膽道疾病，由于膽囊功能受孕期激素改變的影響，使膽汁淤積、膽石癥的發生率增加，而膽道疾病是胰腺炎的常見因素；高脂血癥，妊娠婦女因內分泌功能的改變，且攝入過多的高脂、高蛋白食物，使體內脂肪增加，胰腺組織脂肪沉積，刺激胰腺過度分泌，引起APIP；機械壓迫，妊娠中晚期增大的子宮機械性壓迫了膽管及胰管，使膽汁和胰液排出受阻，逆流入胰腺，導致胰腺炎發生；其他因素，如妊娠時甲狀旁腺細胞功能亢進、妊娠期高血壓病、妊娠期血液黏滯度上升及臨產前的異常緊張、宮縮等均可誘發胰腺炎。

2 臨床表現和特點

APIP的主要癥狀、體征仍為腹痛、惡心、嘔吐，伴高熱、腹膜炎體征、腸鳴音減弱或消失［7］。但須注意APIP的特點，由于妊娠期子宮增大，胰腺位置變化，常使胰腺炎臨床表現不典型，上腹部刀割樣痛常與宮縮痛、臨產或早產混淆，腹膜炎體征不明顯，當出現肌緊張、體溫升高或休克時易與胎盤早剝相混淆，惡心、嘔吐、腹痛可與早孕反應、先兆子癇或其他急腹癥等混淆［7－9］。

3 治療方法

3.1 基本治療 禁食、胃腸減壓，可減輕患者的惡心及腹脹不適，并且減少胰腺分泌胰酶；抗休克和糾正水、電解質紊亂，以改善循環并維持胎盤灌注；早期腸外營養支持，對疾病治療和促進胎兒生長方面都有重要意義，但營養制劑的選用應遵循個性化原則，注意同時控制血糖［10－13］，必要時可加用白蛋白強化治療［12］。

3.2 藥物治療

3.2.1 抗生素的選擇和使用 壞死胰腺的二重感染是導致器官功能障礙和患者死亡的主要原因，遵醫囑及時使用抗生素預防和控制感染，首選青霉素類和三代頭孢菌素類［14］。

3.2.2 一般藥物 質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、生長抑素等藥物用藥安全性尚待考證，曾暉等［15］對18例中晚期APIP患者使用生長抑素并隨訪半年以上，認為持續靜脈滴注常規劑量的生長抑素可有效輔助治療，且對新生兒無明顯不良影響；孕晚期使用地塞米松可促進胎肺成熟［16］。

3.2.3 中藥 采用益、活、清、下的法則，一般認為，孕期因恐傷胎元而不宜選用下法，但文獻報道在中病即止、選藥謹慎［17］的原則下合理使用下法，效果明顯優于單用西藥組［17－19］。臨床常用方劑有柴芩承氣湯、大承氣湯等加減。

3.3 手術治療 APIP原則上采用內科保守治療；必要時終止妊娠后考慮手術治療。

3.4 產科治療 保胎治療可持續使用硫酸鎂抑制宮縮，β腎上腺素受體興奮劑可致血糖升高故慎用［5、10］；終止妊娠不是必要手段，但可明顯降低患者的腹內壓［16］。

3.5 病因治療

3.5.1 高血脂 對于血脂極高或出現乳糜微粒血癥時，聯合高容量血液濾過或血漿置換治療能快速、有效降低血脂，改善妊娠結局［10，16，20］。

3.5.2 膽道結石 采用經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），同時或不同時行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下膽汁引流術（ENBD），雖然治療中使用了造影劑、麻醉藥且暴露在放射線下，但治療是安全有效的，熊薇和周容、Kahaleh等［16，21］對母兒的隨訪顯示未發現異常。

4 護 理

4.1 心理干預 韓娟等［22］研究顯示，患者除了自身的不適，還擔心胎兒的情況，因而存在明顯的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。應對不良事件時，個人應對能力和對社會支持的利用度受個人認知因素影響，因此，針對患者的心理狀態，給予心理干預，提高患者自我應對能力，樹立治療信心。

4.2 疼痛管理 觀察疼痛部位、性質、程度、范圍、持續時間及動態變化，注意與宮縮痛區別；協助患者取舒適臥位；采用放松技巧，分散患者注意力，減輕疼痛；對疼痛劇烈患者做好安全護理，增設床欄，防止墜床；腹痛向腰背部、肩部放射者，可在局部輕輕拍打和按摩［23］；必要時使用鎮痛藥物，但需加強呼吸及胎心的監測。

4.3 營養支持護理 疾病早期行全胃腸外營養（TPN）治療，做好靜脈留置管道的護理，營養液配置嚴格無菌操作，配制好的營養液及時輸注，使用白蛋白、血漿等生物制品時，嚴密觀察不良反應。當腹痛減輕或消失、腸道功能接近恢復、血淀粉酶接近正常值后，可進少量淀粉類流質，逐步過渡到低脂、低蛋白普食，少食多餐，禁止食用高蛋白、高脂肪類食物，禁煙、酒及其他刺激性食物。重癥患者生命體征穩定、全身狀況改善、無胃排空功能障礙及腸麻痹時，可行腸內、腸外混合營養支持，以避免腸衰竭、腸道正常菌群移位，可通過安置鼻腸管或手術行空腸造口管進行腸內營養支持［13］，期間注意觀察有無腹脹、腹瀉等不適，同時監測血糖，使用合適的降糖藥物。

4.4 管道護理 常見管道包括胃管、導尿管、中心靜脈置管、引流管等。妥善固定管道，標明管道名稱、安置日期，防止管道扭曲、折疊、受壓，預留足夠長度以防止改變體位時導管滑脫；經胃管喂食前后注入適量溫水，防止營養液殘留堵塞管腔，做好口腔護理；留置導尿者每日尿道口消毒2次；防止中心靜脈置管發生堵管、感染，密切觀察有無氣胸發生［24］；觀察并記錄引流液的量、性狀、顏色，及時更換引流瓶、袋，注意無菌操作。

4.5 中藥治療護理 采用中藥口服、鼻飼、灌腸行通里攻下治療后，觀察大便次數、性狀、量，準確記錄出入量，并注意保持肛周皮膚的清潔干燥，防止發紅、糜爛。為提高中藥灌腸效果，黎貴湘等［24］提出可采用高位灌腸，肛管插入長度20～25cm，液面距肛門不超過40～50cm，采用一次性灌腸器，因其肛管較細，使藥液緩慢而均勻地流人，灌腸時間10min左右，灌腸后保留10～30min。

4.6 并發癥護理

4.6.1 急性呼吸窘迫綜合征 多與肺灌注不足、胰蛋白酶入血激活凝血系統及激肽系統的血管損傷作用相關［25］，表現為呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。密切觀察生命體征、脈搏氧飽和度及意識變化，保持呼吸道通暢，給予有效吸氧，保證激素類藥物的及時輸入，進行呼吸機輔助治療者做好呼吸機相關護理［26］。

4.6.2 急性腎功能衰竭 主要由于腎灌注不足和胰酶的腎毒性引起。給予留置導尿，準確記錄24h尿量；合理安排液體輸入，維持水、電解質和酸堿平衡；進行血液凈化治療者，穿刺側肢體避免劇烈運動，防止導管扭曲或脫出［26－28］，注意觀察穿刺點有無出血、腫脹，觀察有無心率加快、血壓下降等癥狀。

4.6.3 消化道出血 主要由應激性潰瘍導致。注意觀察大便及胃腸減壓管引流液的顏色、性狀、量，遵醫囑給予藥物治療。

4.6.4 胰性腦病 早期發生胰性腦病可能是胰酶的作用、血流動力學改變、多器官功能不全等；后期發生胰性腦病是由于長期禁食或TPN時維生素攝人不足而出現維生素缺乏癥［29］。嚴密觀察患者有無語言障礙及肢體僵硬、昏迷等表現，詢問患者有無頭暈、視物模糊、耳鳴、復視等情況，發現異常立即報告醫生；對躁動患者，防止墜床和受傷［26］，做好安全護理。

4.7 產科護理 產前注意監測胎心、胎動、宮縮、陰道流血和流液情況，做好分娩和新生兒的搶救準備；剖宮產術后保持腹部切口清潔、干燥，防止感染，產褥期做好會陰護理及乳房護理［24］，觀察惡露量、色、性狀及子宮收縮情況，警惕產后大出血。

4.8 健康指導 向患者講解疾病的誘因、治療及相關護理知識，告知煙酒、高脂飲食、暴飲暴食的危害，指導選用低脂、低蛋白飲食，并少量多餐；囑患者出院后注意休息，適當鍛煉［30］，避免疲勞，保持外陰清潔，勤換內衣褲，房間定時通風換氣。

5 結 語

妊娠期發生APIP雖不常見，但給孕產婦及胎兒、新生兒帶來嚴重影響，威脅母嬰健康。護理人員掌握該病的相關知識，認真做好心理護理、營養支持、病情觀察、用藥護理、產科護理和健康指導，對促進患者早日康復具有重要意義。

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