分層培訓在護理人員在職教育中的實踐與研究進展

孫 婷，沈國麗，來 鳴

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

護理人員在職教育指在醫療機構內與護理工作職責有關的正式或非正式的學習活動［1］。隨著全國衛生系統“優質護理服務示范工程”活動的開展及護理人員分層級管理的實施，分層培訓在醫院護理人員在職教育中越來越被重視。為了解醫院護理人員分層培訓的實踐現狀及進展，筆者對國內外有關護理人員分層培訓教育的文獻進行了回顧研究，現綜述如下。

1 護理人員分層培訓教育

分層培訓教育是按不同年齡、等級、能力等進行劃分的培訓教育方式［2］。護理人員分層培訓教育是根據護理管理學的管理理論，依據“能級對應原則”，對不同職稱的護理人員在臨床崗位履行不同職責時所需專業知識與護理技能的培訓［3－5］。

2 護理人員分層培訓教育的實踐

2.1 護理人員分層實施原則及標準

2.1.1 國外護理人員分層的原則 Nona［6］于1991年描述了對護理人員分層的原則主要是職業態度、勝任力、尊重、種族、社會地位等。由于國外護理人員無職稱，學歷也相對整齊，因此多按照科室、年資不同，通過能級體系進行培訓需求研究結果進行分層［3］。美國護理人員分5個等級，主要按其教育程度、工作經歷及擔任不同級別的職務分級，每一級別都有各自的名稱及職責，自上而下分別是護理行政管理者、開業護士、注冊護士、職業護士和助理護士［7］。美國醫院在職教育針對不同級別護士開設專門的教學活動項目，層次分明、重點突出，保證了護理教育的連續性，保證了各級護士的培訓質量，造就了良好的護理人才梯隊［8］。新加坡根據不同的培訓基礎及能力測試后將護理人員分為3個等級，即注冊護士、助理護士、護理員，所有護理人員的工作內容和職責與其職務息息相關，針對不同等級的護理人員采取不同的培訓及考核方法達到逐級提升［9］。

2.1.2 國內護理人員分層標準 目前，我國護理人員層次的劃分尚沒有統一標準。相關文獻報道依據職稱、年齡、工作時間、專業崗位、學歷、培訓需求、綜合能力等不同分層標準進行各個類型的分層，以提高培訓效率。

2.1.2.1 按技術職稱分層 依據護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師的護理技術職稱進行分層。蔡鵬［10］針對醫院不同職稱的護理人員提出不同的培訓要求和方法，激發了護理人力資源潛能，完善了培訓機制，收到了良好的效果。于蘭貞和王俠［11］對原有的5級職稱分類再細化為12層，即將主任護師分為A1、A2、A3三層，副主任護師分為B1、B2、B3三層，主管護師分為C1、C2兩層，護師分為D1、D2兩層，護士分為E1、E2兩層，突破了各層級中比例、年齡、身份、資歷的限制，并成立臨床技能繼續教育培訓中心負責對各級護理人員培訓，建立人才培訓長效機制。

2.1.2.2 按年齡段分層 肖愛軍等［12］將護理人員年齡分為20～25歲、26～30歲、31～40歲、＞40歲4個年齡段，分析不同年齡段的生理變化、心理承受能力、社會環境和工作氛圍呈現等不同特點，按年齡段制訂教育培訓內容，以滿足護理人員的需求，提高培訓效果。

2.1.2.3 按崗位分層 肖岷［13］提出按護理管理崗位、臨床護理崗位、門診醫技崗位和專科護士4個崗位進行分層培訓教育，以應對社會多元化的服務需求、現代化管理策略和人力資源的有效利用。

2.1.2.4 按培訓內容分層 依據專業技能知識的特殊性進行分層。黃麗等［14］根據當前護理人員同理心狀況設計了分層培訓模式，根據培訓內容，先對護士長進行培訓，繼而對責任護士進行培訓，再在醫院進行護理人員的全員培訓，以最大程度提高護理人員的同理心水平。章曉軍等［15］對寧波二甲及以上醫院低年資護理人員規范化培訓的現狀調查后建議將在職護理人員培訓內容設置成模塊的形式，分共性部分與個性部分，共性部分為各級醫院低年資護理人員必修課程，個性部分由各醫院根據工作性質與服務層面進行選擇。

2.1.2.5 按能級體系分層 成守珍等［16］關于ICU不同層次護理人員培訓需求的調查研究中，將護理人員按照能級分為輔助護士、責任護士、專科護士、組長、護士長，各能級護士對專業培訓需求存在差異，輔助護士的培訓需求最高，組長培訓需求最低，為實行能級對應分層次培訓提供了依據。葉紅芳和陳湘玉［17］依據國內護理現狀將護理人員按不同能力等級分為4級，I級，主要執行基礎護理和基本治療工作；II級，全面負責對患者的護理治療；Ⅲ級，負責護理質量監控和疑難護理，或者某些專科護理；Ⅳ級，主要從事咨詢指導、培訓、科研，從而從理論上提出了能級進階模式的護理人員培訓需求分析模型，為建立與國際接軌的能級體系為核心的護理管理模式、實現真正意義上的護理人員分層次培訓指明了道路。近年來，本院護理部按綜合能力與職稱、工作時間將護理人員分為N0～N4 5個級別，同時制定了相應的目標要求，為實現分層定級培訓考核奠定基礎。

2.2 分層培訓方法 依據不同的分層標準和原則，通過對不同層級護理人員制定不同的培訓目標進而采取相應的培訓方法。目前，常見的培訓方法有集中理論授課、操作技能訓練、反思日記、晨間提問等。

2.2.1 集中理論授課 為國內最普遍實施的培訓方法，集中授課多以院內講座或業務學習的形式實施，包括以問題為基礎的授課、護理查房、案例分析、專題講座等，具體內容主要依據不同層級的需求及目標設置培訓課程。

2.2.2 操作技能訓練 多采用傳、幫、帶、教的方式實施操作技能培訓。本院操作技能培訓首先在醫院專門成立的技能培訓中心進行，不同層級的護理人員按照培訓目標在規定時間內完成各項操作技能訓練。

2.2.3 反思日記 反思日記是一種有效的學習方法［18］，在對護士進行分層培訓的實踐中，讓年輕護理人員記錄每周反思日記、上崗前反思日記，并由專科護士進行批閱指導、不定期檢查等互動培訓形式［19］，幫助年輕護理人員整理思維和及時澄清問題。

2.2.4 晨間提問 在晨間交接班完畢后，由護士長或高年資護理人員針對患者情況進行專業性提問，在提問、回答、討論、反思中相互促進護理知識及技能水平的提高。

2.3 分層培訓效果評價 有關培訓效果的評價，文獻檢索在國內外研究中尚無建立統一有效的評價工具或體系。筆者結合培訓目標及培訓對象，總結以下相關效果評價。

2.3.1 理論和操作考核 各種形式的理論、操作考核為效果評價最直觀、最普遍的評價方式，被廣泛用于各類培訓中，程云霞和趙玲玲［19］在對ICU護理人員進行分層培訓中通過培訓前后參加護理部考核的成績合格率來評價培訓效果。

2.3.2 護理工作滿意度評價 滿意度是衡量護理人員工作以及服務質量的重要指標之一［20，21］，通過制定規范的患者及醫生對護理工作滿意度調查問卷，在一定程度上能較客觀反映各層護理培訓的效果。

2.3.3 專科認證 專科認證評價方式在國外發展較快，相關研究較多。日本專科認證工作于1987年開始籌備，1994年正式啟動。認證工作包括專科護士、臨床護理專家和臨床護理管理專家3方面內容。2005年，日本在12個護理領域中認證專科護士1 741名，護理專家102名［22］。由于不同國家護理教育水平不同，專科護士的資格認證在國際上未見有統一報道［23］。

3 分層培訓教育對臨床護理工作的積極意義

3.1 滿足護理人員知識需求 王貴梅等［24］對護理人員就分層培訓需求進行調查顯示，94% 以上的護理人員認為接受培訓是必要的，且不同年限護理人員對培訓內容的需求既有急救技能、突發事件的應急處理、護理與法等共同部分，也有對人際溝通技巧、危重癥監護知識、護理教育、護理科研知識等不同要求。

3.2 促進護理隊伍建設 近年來，我國在職護理人員的分層培訓教育初見成效。孫玉娥等［25］通過對分層培訓與護理人員工作壓力源相關性分析，發現分層培訓能夠提高護理人員專業技能及溝通技巧，從而減輕護理專業及工作方面的壓力和管理及人際關系方面的壓力。陳鳳英和董潔［26］在對民營醫院護理人員分層培訓中，發現通過培訓能為護理人員創造學習和晉升的機會，提高知識層次，使護理人員感受到了職業歸屬感，有利于保證護理隊伍的穩定性。黃津芳［27］在探討我國臨床護理專家研究方向中明確提出了我國高級護理人力資源研究應分層次進行，并應緊緊圍繞教育、培訓、考核、認證等核心問題開展研究，建立臨床護理專家制度既是我國專科護理發展的需要，又是護理人力資源研究的重要課題。多項研究［19，28］表明，分層培訓后醫生及患者對護理工作的滿意度均有顯著提高。本院通過護理人員能級分層培訓考核，有效地促進了專科護士隊伍建設，獲得了良好的社會和經濟效益。

3.3 提高護理質量 護理人員分層培訓教育能更好地實施護理人員分層級管理，從而降低護理成本，體現護理人員價值，充分發揮護理人員作用、調動工作積極性［29］，保證護理質量。

4 結 語

護理人員分層培訓教育是實施護理人員分層管理的基礎，是適合護理專業發展的長效機制，使護理專業的科學性、專業性得到體現［3］。隨著我國醫院護理管理模式從“平臺式”向“能級體系”模式的轉換，培訓重點正轉向以能力為基礎的分層培訓［17］，但全面、科學、系統的分層培訓整體系統尚未建立，完整的分層培訓課程體系及有效的評價體系還有待進一步研究。

［1］馮金娥，楊麗黎，葉志弘.醫院護理在職教育管理與實踐的探討［J］.護士進修雜志，2004，19（7）：610－613.

［2］Little A.Muhigrade teaching：towards an international research and policy agenda［J］.International Journal of Educational Development，2001，21（6）：481－497.

［3］尹姣，張會君，劉濤.護理人員分層培訓教育研究進展［J］.中國全科醫學，2010，13（31）：3576－3578.

［4］柳春波，盛芝仁.護士分層培訓的管理與實踐［J］.中國高等醫學教育，2011，（9）：20－21.

［5］張穎.分層次培訓在護士在職教育中的應用J］.臨床醫藥實踐，2011，20（9）：697－698.

［6］Nona Y.Glazer.“Between a Rock and a Hard PIace”：Women’s professional organizations in nursing and class，racial，and ethnic inequalities［J］.Gender and Society，1991，5（3）：351－372.

［7］曹潔，葉文琴.國內外護理人員等級現狀及我國護理人員等級劃分的設想［J］.解放軍護理雜志，2006，23（6）：44－46.

［8］秦薇.美國醫院護理在職教育的情況及啟示［J］.護士進修雜志，2000，15（1）：78－79.

［9］宮玉花，董麗娟，趙粵.新加坡醫院內護士職業生涯規劃［J］.護理管理雜志，2009，9（4）：59－60.

［10］蔡鵬.我院對護士分層次培訓的方法及效果分析［J］.護士進修雜志，2009，24（12）：1079－1081.

［11］于蘭貞，王俠.護理人員專業技術職務分層細化與聘約管理的研究［J］.中國護理管理，2008，8（6）：21－22.

［12］肖愛軍，徐宏，馬玉桂.根據護士的年齡段特點分層進行教育培訓的實踐［J］.護理學報，2006，13（4）：80－81.

［13］肖岷.大慶油田總醫院護理人員分層次規范化培訓體系的研究［D］.長春：吉林大學，2008：30.

［14］黃麗，王惠琴，王松韜，等.護理人員同理心培訓策略［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：305－307.

［15］章曉軍，夏佳芬，樓賽娟，等.寧波市二甲及以上醫院低年資護士規范化培訓的現狀調查［J］.護理與康復，2008，7（3）：220－222.

［16］成守珍，陳靄玲，彭剛藝，等.我國16家三級甲等綜合醫院ICU不同層次護士培訓需求的調查研究［J］.護理研究，2008，22（27）：2462－2464.

［17］葉紅芳，陳湘玉.能級進階模式的護士培訓需求分析模型［J］.中華護理雜志，2011，46（4）：393－395.

［18］張永愛，劉曉英，桑美麗.護理本科生反思日記的分析及體會［J］.中國醫療前沿，2011，6（21）：90－91.

［19］程云霞，趙玲玲.采用多種形式對ICU護士進行分層培訓的實踐［J］.中華護理教育，2010，7（2）：72－74.

［20］王立英，楊蓮榮，陳文峰.醫院醫生對護理人員工作滿意度調查分析［J］.中國醫院管理，2008，28（9）：23－24.

［21］馮怡，張燕敏，王秀華，等.住院患者對滿意度測評的認知態度與評價［J］.護理與康復，2010，9（8）：654－655.

［22］宋江莉.日本護理教育介紹（一）：專科認證制度［J］.中華護理教育，2006，3（1）：34.

［23］姜曉麗，朱京慈.臨床護理專家認證現狀與趨勢［J］.中華護理雜志，2004，39（2）：133－134.

［24］王貴梅，秦玉霞，崔靜萍，等.護士分層次培訓需求調查與分析［J］.護理實踐與研究，2010，7（21）：1－3.

［25］孫玉娥，孫學斌，趙寶蘭，等.分層次培訓對護士工作壓力源影響調查研究［J］.中國護理管理，2009，9（12）：25.

［26］陳鳳英，董潔.民營醫院護士分層培訓的實踐與體會［J］.解放軍護理雜志，2011，28（5）：62－63.

［27］黃津芳.我國臨床護理專家的研究方向［J］.中華護理雜志，2004，39（11）：836－837.

［28］梅靜，鄭玲，郭小平.心內科護士多元化分層培訓和目標管理［J］.當代護士（學術版），2008，（11）：101－103.

［29］姚娟，張春梅.國內外護士分層級管理現狀研究［J］.齊魯護理雜志，2011，17（3）：48－50.