經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵管再通的護(hù)理

呂秀燕，盧映紅，吳愛惜

（臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管頂端置入上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)［1］，能避免藥物對外周靜脈的破壞及對局部組織的刺激，減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦［2］。隨著靜脈置管時(shí)間延長，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率增加，根據(jù)堵塞原因分機(jī)械性堵管、非血栓性堵管和血栓性堵管三種類型［3］，其中血栓性堵管占26%［4］。2008年5月至2011年10月，本院血液腫瘤內(nèi)科對287例患者實(shí)施PICC，發(fā)生血栓性導(dǎo)管堵塞25例，現(xiàn)將通管護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例；年齡8～79歲，平均46歲；急性白血病11例，肺癌4例，惡性淋巴瘤4例，胃癌3例，腸癌2例，多發(fā)性骨髓瘤1例；均采用同一公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管置管化療，留置時(shí)間9～275d；發(fā)生血栓性堵管25例，其中院外堵管23例、住院期間堵管2例。

1.2 結(jié)果 25例導(dǎo)管堵塞經(jīng)尿激酶溶栓、更換連接器、指腹揉搓捻碎法通管，成功23例，2例經(jīng)溶栓處理3d無效予拔管。

2 護(hù) 理

2.1 尿激酶溶栓 尿激酶是從健康人體中分離或腎組織培養(yǎng)中獲得的酶蛋白，能催化裂解纖維酶原成纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用，對新形成的血栓溶栓效果好［5］。由于尿激酶用量小，在導(dǎo)管內(nèi)未參與體循環(huán)，較少引起出血等不良反應(yīng)［6］，因此，導(dǎo)管體內(nèi)部分堵塞時(shí)首選尿激酶溶栓。當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管堵塞，且導(dǎo)管外露部分無血凝塊，用注射器抽吸可見管內(nèi)液體輕微流動，表示堵塞在體內(nèi)部分，摘除導(dǎo)管接口肝素帽連接三通，將三通另兩側(cè)接口分別連接20ml空注射器和尿激酶（5 000U/ml）溶液20ml；回抽空注射器活塞3～5ml后關(guān)閉該側(cè)三通開關(guān)，然后迅速打開接尿激酶溶液側(cè)開關(guān)，使尿激酶溶液隨導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管后關(guān)閉開關(guān)，保留20min；打開連接空注射器側(cè)三通開關(guān)并回抽導(dǎo)管中的溶栓液后，用40ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并連接肝素帽正壓封管。導(dǎo)管未通時(shí)上述操作可每20～30min反復(fù)進(jìn)行，夜晚為了不影響患者休息，在患者入睡前將尿激酶溶液注入導(dǎo)管后，去除三通接頭接肝素帽封管。本組14例用尿激酶溶栓，7例1d內(nèi)再通、3例2d內(nèi)再通、2例3d后再通，2例溶栓3d無效后拔除導(dǎo)管；溶栓過程未發(fā)生出血、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2 更換連接器 4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管是分體式導(dǎo)管，連接器由減壓套管及帶金屬柄的翼型部分組成，金屬柄材質(zhì)致密性差，翼型部分的金屬柄內(nèi)徑小于導(dǎo)管內(nèi)徑，導(dǎo)管連接后使此處導(dǎo)管管腔變小［7］，血液容易凝結(jié)。更換連接器法是剪去有血凝塊的導(dǎo)管后更換連接器，使導(dǎo)管再通。觀察體外管道可見血液，抽吸無液體且推注液體受阻，用指腹輕壓外露管道能壓扁，說明堵管部位在連接器處。嚴(yán)格無菌操作，消毒局部皮膚和PICC導(dǎo)管，輕拉出導(dǎo)管2cm，使外露導(dǎo)管＞5cm［8］后用無菌剪刀垂直剪下靠近減壓套管0.2cm處導(dǎo)管，并在導(dǎo)管上重新連接新的連接器；用20ml注射器回抽3～5ml血液棄去，再予40ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，連接肝素帽正壓封管妥善固定。本組5例單用更換連接器法使導(dǎo)管順利再通。

2.3 指腹揉搓捻碎法 導(dǎo)管外露部分有血栓堵塞時(shí)，可用指腹揉搓導(dǎo)管讓血凝塊變松、碎，使管腔內(nèi)出現(xiàn)空隙，同時(shí)松動的血凝塊易隨負(fù)壓排出，亦增加了尿激酶與血栓的接觸，使溶栓效果增強(qiáng)［9］。當(dāng)外露部分導(dǎo)管見陳舊性血栓堵塞，抽吸無液體，指腹壓管時(shí)有機(jī)化血塊捻碎的聲音，可剪斷連接器并用機(jī)械手法將血塊捻碎從導(dǎo)管口擠出；無法擠出血塊時(shí)，則剪除血凝塊導(dǎo)管，剪管長度根據(jù)原導(dǎo)管頭端置入深度決定，使剪管后導(dǎo)管頭端仍處于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)，剪管總長一般＜6cm，管道重新用新連接器連接，脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后正壓封管，妥善固定，并攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置是否符合要求；如仍無法再通則使用尿激酶溶栓法繼續(xù)溶栓。本組4例指腹揉搓捻碎血栓后更換連接器使導(dǎo)管再通，2例指腹揉搓捻碎血栓后更換連接器再加尿激酶溶栓成功。

3 小 結(jié)

PICC導(dǎo)管血栓性堵管時(shí)單用或聯(lián)合應(yīng)用藥物溶栓、更換連接器及指腹揉搓等方法可使導(dǎo)管再通，延長導(dǎo)管使用時(shí)間，減輕患者痛苦。此外，應(yīng)加強(qiáng)居家PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理知識的宣教，做好居家日常維護(hù)，以減少堵管發(fā)生率。

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