一例腹膜后惡性纖維組織細胞瘤復發再手術的護理

王志紅 常艷琴 周麗平

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院肝外三科，上海 200438）

惡性纖維組織細胞瘤（MFH）是由纖維母細胞、組織細胞及畸形的巨細胞組成的惡性腫瘤。絕大多數MFH位于肢體的軟組織內，少數可發生在胸壁、腹膜后等其他部位[1]。腹膜后MFH術后易復發轉移，臨床上缺乏特征，術前很難與其他腹膜后腫瘤區別，腫瘤大小是預后的重要因素，因此，定期隨訪、早期診斷、及時徹底手術治療是關鍵。發生腹膜后惡性纖維組織細胞瘤臨床比較少見，現將我科一例腹膜后惡性纖維組織細胞瘤復發再手術的護理報告如下。

1 病例介紹

患者，女，51歲，4年前在我科行腹膜后腫瘤切除術，術后病理報告示：腹膜后惡性纖維組織細胞瘤，術后順利恢復出院，此后定期復查。入院前6d復查時MRI發現右后腹膜團塊影，大小8.4cm×11.5cm，患者無腹痛、腹脹等自覺癥狀，于2012年4月5日收入我科。實驗室檢查：肝功能正常，AFP、CEA等指標未見異常。乙肝五項檢驗結果：表面抗原、e抗原、e抗體陰性，表面抗體、核心抗體陽性。考慮腹膜后腫瘤復發，經過充分術前準備，在全麻加持續硬膜外麻醉下行復雜腸粘連松懈加腹膜后腫瘤切除加右后葉部分切除加膽囊切除術，術中見一16.0cm×14.0cm腫瘤位于肝腎間隙，與右肝、右腎、下腔靜脈粘連甚密，質中。標本切面呈黃白色，周邊有部分包膜。術程阻斷肝門2次，分別計時25min，間隔5min。術中出血4 000ml，輸紅細胞懸液3 600ml，血漿1 600ml。病理報告：腹膜后脂肪瘤樣脂肪肉瘤。患者術后恢復好，10d后拆線出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者是再次手術治療，患者及家屬對治療方案及再次手術預后的顧慮較重，往往出現焦慮、恐懼心理，做好與患者的溝通解釋工作非常必要。（1）將優質護理服務落實在患者的整個住院過程中：落實責任制護理，即護士包管責任制，責任護士對所負責的患者提供連續、全程的護理服務，使護士與患者之間有了更多的溝通及更深入的了解，能及時發現存在的問題并予以解決，充分滿足患者的需求；（2）及時進行健康教育：責任護士應善于觀察，主動與患者交談，介紹醫院的設備條件和醫護人員的業務水平，特別是詳細介紹主刀醫生的特點、資歷，以及手術的必要性、手術方法和重要性、手術前準備、術后可能發生的情況及應對方法、術后尿管及其他引流管的目的和意義，使病人正確認識和對待自己的疾病，消除對手術的恐懼和顧慮，調動病人的主動性和積極性，增強對疾病治療的安全感和信心，使病人的心理條件調節到接受手術的最佳狀態；（3）注意保護性醫療，防止增加病人的不良心理反應而失去治療的信心；（4）情感支持：重視家屬的情感支持，良好的情感支持對患者的病情和轉歸起著積極的作用。

2.1.2 術前準備 （1）術前進行必要的保肝治療，改善肝臟功能；（2）增加營養儲備：給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂肪飲食；少量多餐，增加多種維生素的攝入量，增加機體的能量儲備，提高機體耐受力；（3）完善術前各項檢查，尤其是影像學檢查，正確估計受累器官情況是手術徹底切除的前提；（4）準備足量新鮮血液及血漿，以防術中大出血，確保手術順利進行；（5）腸道準備：口服乳果糖行腸道準備，一方面有利于減少腸內容物，減輕術后腹脹，另一方面減少氨的吸收，有利于術后肝功能恢復；（6）手術當日由責任護士將患者送至手術室，與手術室護士做好交接，減輕患者的恐懼感。

2.2 術后護理

2.2.1 體位與活動 與麻醉醫生交班，了解術中情況及術后注意事項。術后6h內病人去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入發生窒息或吸入性肺炎。術后6h麻醉清醒改取半臥位。因患者腫瘤較大，粘連甚密，創面大，術中出血多，故術后2d內遵醫囑囑患者制動，避免在床上劇烈運動，教會家屬進行按摩四肢等被動運動。患者病情穩定后，制定適宜的活動計劃，活動應注意循序漸進，活動量以患者耐受為主。

2.2.2 病情觀察 （1）密切觀察病情變化，監測生命體征、血氧飽和度、CVP、神志及尿量等變化，如有異常，應盡快查明原因并通知醫生作相應處理；（2）密切觀察各引流管及引流液的顏色、性質及量，及時發現有無出血、膽漏等并發癥；（3）注意患者的腹部體征及切口滲血、滲液情況；如有切口滲出，及時通知醫生換藥，防止感染；傾聽患者有無腹痛、腹脹主訴，必要時行床邊B超檢查；（4）監測血常規、肝腎功能等變化。

2.2.3 引流管的護理 患者術后留置胃管、腹腔雙套管、腹腔單腔管、尿管各一根。（1）告知患者及家屬放置引流管的重要性，教會家屬正確的協助方法及如何保護引流管，消除患者及家屬對引流管的恐懼；（2）保持引流管引流通暢，妥善固定；我院采用雙固定方法，即一處固定在引流口處，另一次固定在床單上，要注意留有活動的余地；（3）做好標記，在引流管出皮膚處用紅色記號筆做好標記，能及時觀察引流管有無脫落、移位；并采用不同標記貼貼在引流管出皮膚5cm處（是什么引流管、置管時間），有刻度的引流管要標明刻度，便于觀察何引流管引流出的引流液；（4）胃管對大部分患者而言是很不適應的，做好心理護理，囑患者少說話，做好口腔護理，給予氧氣霧化吸入；盡可能早期拔除胃管，降低留置胃管產生的不良反應；（5）腹腔引流管是腹部外科最常用的最重要的基本技術之一，正確的選擇和合理應用引流對外科醫生來說至關重要；腹腔引流管有利于引流腹腔內滲液及手術創面滲血，預防感染及促進傷口愈合，注意觀察引流液的量、性質、顏色并做好記錄。如術后引流管引流量＞200ml／h或每分鐘滴數＞30滴，持續30min且引流管溫暖，考慮有活動性出血的可能，應及時報告醫生，給予輸血、止血等處理；（6）留置尿管期間做好會陰護理，術前指導患者練習床上大小便，術后定時夾閉開放尿管，鍛煉膀胱的功能。

2.2.4 一般護理 （1）加強巡視，及時滿足患者的需要，提供及時的護理服務；（2）呼吸道護理：做好口腔護理，鼓勵患者正確有效的咳嗽、咳痰，持續低流量氧氣吸入36～48h，保證肝臟灌注血流有較高的氧含量，有利于肝功能恢復；（3）做好防壓瘡、墜床、導管滑脫等各項護理監控，及時落實各護理措施知情同意書；（4）加強基礎護理，預防并發癥的發生。

2.3 出院指導與護理隨訪 對于軟組織肉瘤，腫瘤的大小是預后的重要因素。治療關鍵在于早發現、早治療，治療以手術切除為主。出院時向患者和患者除做好飲食、活動、傷口、情緒、服藥等護理指導外，重點交待隨診的重要性。科室安排責任護士定期做好護理隨訪，督促其及時進行復查。

3 討論

3.1 MFH是老年人最常見的軟組織肉瘤之一，好發年齡為50～70歲，以大腿、臀部、上臂、肩周圍及腹膜后多見[1]。原發性腹膜后腫瘤的首次切除率約53%～95%，術后復發率較高，良性為10%左右，惡性可達58～80%。復發腫瘤生長方式與原發腫瘤相似，但侵犯范圍更廣、界限不清、與周圍組織粘連更加緊密以及多源性血管供應。因此，復發后患者再次術前檢查尤為重要，包括彩超、快速螺旋CT造影（SCTA）、磁共振造影（MRI）、數字減影造影（DSA）檢查，可幫助了解腫瘤大小與周圍臟器、大血管關系，判斷腫瘤的切除范圍及根治性手術的可能性[2]，但最后確診需要病理診斷[3]。

3.2 據Karakousis等[4]報道，腫瘤遠處轉移較少，大多惡性程度較低，復發后以膨脹性生長為主，并有假包膜形成，生長速度加快，復發間隔時間縮短。因此，對復發性MFH應積極創造條件，爭取再次手術。由于腹膜后MFH臨床上缺乏特征，術后易復發轉移，如出現臨床癥狀再來就診，手術完全切除率就會下降，所以此類患者要重點交待出院后隨訪的重要性。

[1]王偉軍，蔡清萍，王為民，等.腹膜后惡性纖維組織細胞瘤的診斷與外科治療[J].第二軍醫大學學報.2005，26（1）：103-104.

[2]和鋼，李錦.29例原發性腹膜后惡性纖維組織細胞瘤的臨床分析[J].中華普通外科雜志.2004，19（8）：473-474.

[3]李蘭英.腹膜后巨大惡性纖維組織細胞瘤1例[J].中華腫瘤雜志，2000，22（1）：69.

[4]Karakousis CP，Kontzoglou K，Driseoll DL.Resectahility of retroperitoneal sarcomas：a matter of surgicai technique[J].Eur J SurgOncol，1995，21：617-619.