循證護(hù)理在預(yù)防造影劑腎病臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用

陳泳 楊蕓 沈吉梅 湯衛(wèi)紅

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京210009）

循證護(hù)理在預(yù)防造影劑腎病臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用

陳泳 楊蕓 沈吉梅 湯衛(wèi)紅

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京210009）

目的 培養(yǎng)護(hù)理人員在臨床工作中能善于循證、正確循證，解決實(shí)際護(hù)理問題。方法 成立循證護(hù)理小組，結(jié)合臨床病例，運(yùn)用護(hù)理查房的形式，對(duì)循證護(hù)理理論和實(shí)踐步驟進(jìn)行培訓(xùn)。結(jié)果 護(hù)理人員能運(yùn)用循證證據(jù)解決護(hù)理問題；并制訂了預(yù)防造影劑腎病的護(hù)理常規(guī)。結(jié)論 循證護(hù)理的開展，護(hù)士逐漸形成以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理行為模式。

循證護(hù)理 造影劑腎病 預(yù)防 臨床教學(xué)

Evidencebased nursing Contrast－induced nephropathy Prevention Clinical teaching

循證護(hù)理是在計(jì)劃護(hù)理過程中，審慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員個(gè)人的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望與實(shí)際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案［1］。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員往往缺少相應(yīng)的知識(shí)和基本的技能，特別是查閱文獻(xiàn)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的能力，成為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要障礙［2］。為了培養(yǎng)年輕護(hù)士綜合運(yùn)用護(hù)理知識(shí)、查閱和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的能力，預(yù)防醫(yī)療安全隱患，提高衛(wèi)生保健的有效性和質(zhì)量，我們結(jié)合臨床具體病例，將循證護(hù)理應(yīng)用到預(yù)防造影劑腎病的臨床教學(xué)中。

1 方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 心內(nèi)科全體護(hù)理人員。

1.2 教學(xué)計(jì)劃及內(nèi)容 成立循證護(hù)理小組，下設(shè)循證理論培訓(xùn)小組和文獻(xiàn)查閱、評(píng)價(jià)小組，全科護(hù)理人員共同參與循證護(hù)理實(shí)踐和推廣。循證護(hù)理理論和實(shí)踐步驟的培訓(xùn)，采取結(jié)合具體病例，運(yùn)用護(hù)理查房的形式進(jìn)行。

2 具體實(shí)施

2.1 臨床病例 選取病例為：男性患者，57歲，入院診斷：冠心病、急性左心衰、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(jí)（極高危）；護(hù)理查體：體溫36.3℃、脈搏76次／min、呼吸18次／min、血壓180／110 mm Hg、體重82 kg；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮6.0 mmol／L、肌酐92μmol／L、葡萄糖8.9 mmol／L、尿蛋白＋＋＋；準(zhǔn)備擇日行冠狀動(dòng)脈介入治療。

2.2 確定循證問題 造影劑腎病（CIN）是指在注射造影劑后48 h內(nèi)血清肌酐的絕對(duì)值升高44μmol／L或相對(duì)值升高25%以上的急性腎功能損害［3］，已成為當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎衰竭的第3位常見原因［4］。針對(duì)該患者，需要循證的問題是：如何預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后造影劑腎病。

2.3 查閱、評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 用檢索詞“冠狀動(dòng)脈介入治療、造影劑腎病、預(yù)防”，通過網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫及對(duì)各種護(hù)理期刊進(jìn)行查詢，對(duì)近5年文獻(xiàn)檢索結(jié)果是：中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)8篇；中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)14篇；萬方數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)39篇，經(jīng)過評(píng)價(jià)，檢索的此類文獻(xiàn)研究證據(jù)分級(jí)屬于Ⅲ 、Ⅳ 、Ⅴ級(jí)。在研究證據(jù)分級(jí)屬于Ⅰ級(jí)的《心血管疾病防治指南和共識(shí)2009》一書中檢索到：（1）發(fā)生CIN的高危因素有：腎小球?yàn)V過率小于60 ml／（min·1.73 m2），尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病、脫水、充血性心力衰竭、年齡大于70歲、合并使用腎毒性藥物、72 h內(nèi)重復(fù)使用造影劑、應(yīng)用造影劑劑量大于100 ml；（2）與靜脈內(nèi)應(yīng)用造影劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性更高；（3）具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇應(yīng)用等滲或低滲造影劑；（4）水化治療可以降低CIN的發(fā)生。水化方法有采用生理鹽水、0.45%鹽水、碳酸氫鈉三種，研究證據(jù)表明生理鹽水組CIN的發(fā)生率明顯低于0.45%鹽水組；碳酸氫鈉組CIN的發(fā)生率明顯下降。根據(jù)中文文獻(xiàn)檢索的結(jié)果，在英文文獻(xiàn)中用檢索 詞 “coronary intervention，contrast nephropa－thy，prevention ，hydration” 在 MEDLINE／Pub Med資料庫檢索到79篇文獻(xiàn)，其中與冠狀動(dòng)脈介入治療CIN預(yù)防有關(guān)的文獻(xiàn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇 ，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5篇，所有文獻(xiàn)研究證據(jù)的分級(jí)屬于Ⅰ、Ⅱ級(jí)。檢索到如下證據(jù)：（1）發(fā)生CIN的高危因素包括：原有腎功能不全，尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病、充血性心力衰竭、有效循環(huán)血量減少、大劑量應(yīng)用造影劑、心內(nèi)注射、合并使用腎毒性藥物，如ACEI。水 化 方 法：0.45% 鹽 水 靜 脈 注 射，速 度1 ml／（kg·h），于造影前12 h開始并持續(xù)至術(shù)后12 h［5］；（2）現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在預(yù)防 CIN 中，碳酸氫鈉比普通水化更具有優(yōu)越性［6］；比起水化合物并使用乙酰半胱氨酸，單獨(dú)水化既簡(jiǎn)單又有效［7］；增加碳酸氫鈉或乙酰半胱氨酸并沒有更多獲益［8］；（3）過去10年，CIN在高危人群中的發(fā)病率沒有明顯變化。除了水化，對(duì)于更好預(yù)防CIN，還沒有達(dá)成共識(shí)［9］。

2.4 應(yīng)用證據(jù) 循證護(hù)理小組將檢索到的研究證據(jù)與床位主管醫(yī)生共同討論，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合這位病人存在心功能不全、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(jí)（極高危）、尿素氮6.0 mmol／L、肌酐92μmol／L、葡萄糖8.9 mmol／L、尿蛋白＋＋＋、需行冠狀動(dòng)脈介入治療的情況，決定在介入術(shù)中為該患者使用等滲造影劑威視派克，手術(shù)前后用生理鹽水靜脈滴注，術(shù)后配合口服補(bǔ)液進(jìn)行水化治療，以預(yù)防CIN的發(fā)生。具體措施是：檢查前6 h根據(jù)醫(yī)囑予生理鹽水500 ml靜滴，速度1 ml／（h·kg）；術(shù)后生理鹽水靜滴，持續(xù)至術(shù)后12 h；術(shù)后協(xié)助口服補(bǔ)液：方法是術(shù)后前3 h內(nèi)每小時(shí)飲水400～500 ml，之后正常飲水，24 h總量不少于2 000 ml；觀察每小時(shí)尿量，同時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)后24 h及48 h的腎功能情況。

2.5 評(píng)價(jià)效果 通過一系列護(hù)理，該患者愉快地接受了水化治療，依從性好，水化治療效果滿意?；颊咝g(shù)后1 h尿量650 ml，2 h尿量500 ml，3 h尿量500 ml，水化治療后4 h總尿量2 000 ml，24 h總尿量為3 650 ml?；颊叩哪I功能術(shù)后24 h肌酐為110μmol／L（肌酐絕對(duì)值升高18μmol／L，相對(duì)值升高19%，腎小球?yàn)V過率65 ml／min·1.73 m2）、48 h為肌酐98μmol／L（肌酐絕對(duì)值升高6μmol／L，相對(duì)值升高6%，腎小球?yàn)V過率75 ml／min·1.73 m2）。綜合評(píng)價(jià)，該患者未發(fā)生造影劑腎病。

3 效果

將循證護(hù)理運(yùn)用到預(yù)防造影劑腎病的教學(xué)中，全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)熱情高漲。共同提出了循證問題，尋找證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、掌握了應(yīng)對(duì)造影劑腎病的預(yù)防措施及掌握了一些新理念；并運(yùn)用證據(jù)解決患者的護(hù)理問題；制訂了造影劑腎病預(yù)防的護(hù)理常規(guī)。

4 討論

循證護(hù)理是循證實(shí)踐影響下產(chǎn)生的一種指導(dǎo)臨床護(hù)理的觀念和工作方法［10］。循證護(hù)理的開展，護(hù)士能積極主動(dòng)地投入學(xué)習(xí)，通過各種途徑主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料，收集臨床證據(jù)，獲取新理論、新知識(shí)、新技術(shù)。

循證護(hù)理的開展提高了護(hù)士評(píng)判性思維、信息利用能力、統(tǒng)計(jì)分析能力、系統(tǒng)評(píng)價(jià)能力、科研能力和計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。在循證過程中，查找有待改進(jìn)和提高的環(huán)節(jié)，尋找循證支持的最新、最佳解決方案，使護(hù)士逐漸形成以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理行為模式。

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R473；R181.2

A

1002－6975（2012）01－0026－02

陳泳（1965－），女，江蘇南京，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：心血管疾病護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理

2011－07－30）