急診顱內－顱外動脈搭橋術的護理配合

周亞芬 楊霞 胡文娟

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院東部手術室，上海 200127）

顯微外科手術和血管吻合技術是顱內－顱外搭橋手術治療的主要手段[1]，由于該手術所涉及儀器設備復雜，對醫生操作技能及手術護理配合要求高，故目前開展仍較少。我院于2010年11月為1例在外院行頸動脈體瘤切除術致頸總動脈損傷患者，急診施行了頸總動脈－大隱靜脈－大腦中動脈的搭橋術，獲得成功，現將手術配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年11月我院急診收治一例頸內動脈搭橋術男性患者，患者38歲，于外院行頸動脈體瘤切除術致頸總動脈損傷并予結扎處理之后逐漸出現神志模糊不清，伴左側肢體活動障礙一天，轉入我院治療。入院后行頭顱MRI顯示右側大腦半球呈缺血性改變，腦血管造影（DSA）發現右側頸總動脈閉塞。在脫水、補液、護胃、營養神經等治療的基礎上，為有效挽救患者生命，迅速完善各項術前準備，在全麻下行右側頸總動脈－大腦中動脈搭橋，術中取右側大隱靜脈，行右頸總動脈與大腦中動脈M2段吻合術，手術過程順利，術后探查吻合血管搏動良好。

1.2 手術步驟 先行擴大翼點入路開顱，在顯微鏡下分離并暴露大腦中動脈M1、M2段及其主要分支。再行頸部血管暴露，在患側頸部作一直切口，分離顯露頸動脈鞘后游離頸總和頸外動脈，同時在患者一側下肢沿大隱靜脈走行游離大隱靜脈約16cm備搭橋之用。頸部切口至翼點入路皮膚切口處行皮下隧道，離斷大隱靜脈后將離斷的靜脈自皮下隧道穿過，近心端入顱；分別行大腦中動脈M2段與大隱靜脈近心端的端－側吻合、頸總動脈與大隱靜脈遠心端的端－側吻合。

2 護理配合

2.1 手術前準備

2.1.1 環境準備 層流凈化手術間，保證術前30min的層流凈化時間。溫度：20～22℃，濕度：40%～60%。

2.1.2 常規物品準備 腦外常規器械，電刀，吸引器，單腳升降臺，軟墊，手術薄膜，腦棉，鹽水架，1L生理鹽水若干，沖洗球，明膠海綿，負壓球，0、1、4、7號絲線，21＃、11＃刀片，10ml、20ml注射器，輸液皮條，接到急診手術通知單后由2名有經驗的腦外專科小組護士共同核查，確保術中使用的物品齊全、儀器性能運行良好。

2.1.3 特殊器械、物品的準備 除常規開顱器械外，還需準備血管吻合器械，6－0～8－0的血管縫線。腦顯微器械，各型號動脈瘤夾2～5個，不同型號的動脈瘤鉗，顯微剪刀、粗細不等的顯微吸引器頭、顯微剝離子、TCD探頭、10號普通導尿管、多功能自動拉鉤、橄欖頭等。并準備好手術顯微鏡、電視錄像監護系統、雙極電凝器、多普勒血流探測儀、兩套吸引器、開顱氣鉆等。

2.1.4 患者的準備 （1）進行認真核對，由于患者處于昏迷狀態，巡回護士要和病房護士以及患者家屬進行仔細核對，并驗證患者的手臂帶。做好家屬解釋工作，解除恐懼心理，取得家屬的合作；（2）在搬動患者時，注意保護頭部，防止外力作用引起出血；（3）刺激性操作在麻醉后進行，如留置尿管等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1麻醉的配合 患者急診入手術室后，迅速建立兩條靜脈通路，協助麻醉師使患者盡快進入麻醉狀態及進行橈動脈、股靜脈穿刺及氣管插管，術中嚴密監測生命體征及中心靜脈壓，準確計算出入量，根據動脈壓及靜脈壓補充液體及血液。密切監測生命體征及中心靜脈壓，準確計算出入量，根據動脈壓及靜脈壓補充液體及血液。

2.2.1.2 體位擺放及物品準備 （1）全麻后，患者取仰臥位，頭偏向左側，雙眼貼眼膜，右側肩部用大沙袋稍稍墊高。腘窩處墊胸枕，暴露下肢大隱靜脈，以方便手術醫生消毒、取血管。腳跟處放簿墊，防止足跟部壓瘡的發生；（2）手術過程中準備兩套吸引器，以防大出血；（3）調試并檢查顯微鏡，手術開始時與手術醫生共同將顯微鏡套上消毒顯微鏡套，并推至手術床邊待用，正確連接電視錄像監視系統；（4）與主刀醫生溝通，選好動脈瘤夾。將術中可能用到的各型號動脈瘤夾準備齊全，而且對動脈瘤夾的使用性能、狀態進行檢查，以便適應術中各種變化；（5）備好肝素鹽水和3%罌粟堿。用12 500U／0.4ml的肝素液加0.9%氯化鈉注射液至250ml配制成肝素鹽水，用肝素鹽水沖洗血管腔，防止血管栓塞；3%罌粟堿明膠海綿置于血管表面，防止血管痙攣。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 準備大隱靜脈的護理配合 （1）移植血管的選擇：常用的移植血管有大隱靜脈和橈動脈。本例采用大隱靜脈作為移植血管。術前先用B超探測雙側大隱靜脈，選取分支少的一側作為搭橋血管，因過多的側支會影響到移植血管的管徑不均一。截取血管的部位從內踝開始向近心段游離，血管內徑4mm左右；（2）移植血管取用的配合：用21號大圓刀沿切口標記切開下肢皮膚后，給予無損傷鑷和顯微剪沿大隱靜脈走行游離，同時備肽夾夾閉大隱靜脈分支，根據頸外動脈和大腦中動脈間的距離，用尺量取合適的大隱靜脈長度（一般選取血管的長度約為12～16cm）作移植段血管，大隱靜脈遠心端套橄欖頭，并用4號線結扎固定，大隱靜脈小分支可用肽夾夾閉，用顯微剪取下移植段血管，從橄欖頭處用肝素溶液反復沖洗，去除移植段大隱靜脈內的殘血，防止血管栓塞，并采用“壓力擴張”技術擴張移植血管，檢驗有無滲漏，防止移植血管痙攣。

2.2.2.2 頸部血管暴露的配合 在同側頸部另作切口，暴露并分離該側頸總動脈和頸外動脈。于胸鎖乳突肌前緣作斜切口，用蟹鉗撐開切口，沿下頜角至頸4水平，依次分離暴露頸總動脈及頸內外動脈分叉處上2～3cm。如果頸動脈分叉過高有時需要離斷二腹肌和結扎面靜脈。將一血管束帶置于頸總動脈下方備用。

2.2.2.3 血管阻斷及吻合的護理配合 （1）顱內段血管搭橋：大腦中動脈與大隱靜脈近心端端－側吻合，準備1枚臨時動脈瘤夾阻斷大腦中動脈M2段側支，給予顯微剪刀將大隱靜脈近心端修剪成斜面，將寬約1～2cm，長2cm的橡皮片墊于吻合血管下方，以隔開動脈與大腦皮質，易于縫合。再準備2枚臨時動脈瘤夾阻斷大腦中動脈M2段近心端及遠心端，用顯微剪刀在血管壁上作一魚嘴樣切口長約4～5mm，將修剪好的大隱靜脈近心段進行端側吻合，遞顯微持針鉗和8－0prolene縫線做吻合。先行180°兩側的縫合，再連續縫合額側，完成后將移植血管翻轉，進行顳側的吻合，吻合完畢后先松開遠心端阻斷夾，如果吻合口有出血，需要補充縫合以確保吻合口無出血為止。再松開遠心端和分支上的阻斷夾。完成顱內段血管吻合；（2）顱外段血管搭橋：大隱靜脈遠心端和頸總動脈端－側吻合，移植血管長度適宜，防止血管扭曲。顯露頸外動脈，先在其頸外遠心端用血管阻斷鉗臨時阻斷，再用血管阻斷鉗臨時阻斷頸總動脈，因此例患者頸內動脈已被結扎，故遠心端未放置臨時阻斷夾，而在近心端采用阻斷鉗夾閉后切開頸總動脈將其內血栓徹底清除后用肝素鹽水充分沖洗血管腔，在將其切口修剪成1cm×0.6cm的窗口，遞顯微持針鉗和6－0prolene縫線做端側吻合。在最后1針縫合前放開臨時阻斷鉗，讓血流從吻合口沖出，再將臨時阻斷鉗重新阻斷頸總動脈，最后1針縫合后再開放頸總動脈。

2.2.2.4 血管通暢度檢查 （1）目測法：可以看見移植血管出現明顯的動脈樣搏動預示血流通暢，如果出現的蠕動波樣血管搏動說明可能存在血管扭曲或血管痙攣；（2）術中多普勒：可以探測血流方向和大致的血流量和血流速度；（3）術中DSA：可以判斷血流的方向和是否血管痙攣及吻合口通暢程度。

3 體會

3.1 確保手術搶救井然有序 因此例手術患者危急，手術難度高，而動脈阻斷時間不能過長，所以需要手術醫生、麻醉師、巡回及器械護士的密切合作，因此配備經驗豐富的專科護士和麻醉醫生，進行充分的術前物品準備，檢查、確保各種器械、儀器性能良好，為手術順利實施、縮短動脈阻斷時間，提高手術成功率提供了有利保障。

3.2 抗凝藥物的正確應用 顱內外血管搭橋手術的主要并發癥是搭橋血管閉塞造成搭橋血管分布區的腦缺血，術中和術后血液呈高凝狀態誘發血栓形成是最主要原因 。所以術中必須正確配置肝素鹽水，用12 500U／0.4ml的肝素液加0.9%氯化鈉注射液至250ml配制成肝素鹽水，用肝素鹽水沖洗血管腔。血管開始阻斷前30min靜脈給予4 000U肝素，術后采用抗凝治療，術后3d內皮下注射速避寧1支，每天2次，監測部分凝血酶原時間，控制在正常值的150%左右，之后口服腸溶阿斯匹林片200mg／d，以防血小板凝集形成血栓，造成血管栓塞。

3.3 術中血壓的有效控制 有效地血壓控制，對穩定顱內壓、控制血管痙攣具有重要影響[2]。因此，術中要嚴密觀察患者生命體征變化，尤其血壓變化。吻合時血壓維持在比患者基礎血壓高20～30mmHg水平，吻合完畢確認吻合口無出血后，提醒麻醉師將血壓降至患者基礎血壓低20～30mmHg。且維持1～2d，以盡量避免吻合口再出血。同時術中嚴密觀察患者的血壓及病情變化，及早發現異常及時處理，亦是保障手術成功的重要措施。

3.4 術中體溫管理 進行顱內－顱外搭橋手術需要將腦部主干動脈阻斷，腦組織呈缺氧狀態，而低溫可減少腦部耗氧量，因此患者術中必須持續體溫監測，體溫維持在32～34℃，術中房間溫度需要控制在20～22℃，以利于腦組織的保護。

3.5 嚴格消毒隔離，預防感染 該手術為急診手術，手術時間長，手術過程復雜，手術無菌區域大，為了有效預防感染，手術過程中需要嚴格執行消毒隔離制度，并且必須注意無菌區域布局的合理安排。具體措施為：術前30min使用抗生素；減少不必要的人員流動，控制參觀人員；術中取用大隱靜脈時，升降臺與手術床平行，升降臺必須采用單腳，并用無菌單腳升降臺套完全遮住升降臺，取完大隱靜脈后，將無菌單腳升降臺橫跨于手術床中部，然后加塊手術鋪巾，預防感染，同時也便于配合與操作。

3.6 手術物品管理 因手術時間長，臺上用物繁多，器械護士必須思想高度集中，妥善保管臺上一切物品，特別是使用的縫針、腦棉、螺絲要做到心中有數。開顱前、關顱前、關顱后及縫皮后必須兩人四遍法清點并記錄。

[1]田彥，龍毛穎，宋冬雷，等.顱內－外動脈搭橋在復雜頸內動脈瘤治療中的運用[J].中華神經外科雜志，2007，23（11）：808-811.

[2]陳勁草，于加省，何躍，等.顱內復雜動脈瘤的手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2006，11（11）：647-649.