后尿道瓣膜癥患兒的護理體會

金雁

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院泌尿科，江蘇 南京210008）

先天性尿道梗阻是最嚴重的尿路畸形之一，也是少數幾種新生兒期即威脅患兒生命的疾患之一。后尿道瓣膜癥（PUV）是最常見的先天性下尿道梗阻性疾病，在新生兒中的發生率約為1／8 000～25 000，雖然有女孩先天性尿道梗阻的報道，但典型的PUV只發生于男孩［1］。PUV即使得到最合適的治療，也常常導致終身性的尿失禁和腎功能損害［2］。我科2006年8月～2011年6月共收治21例PUV患兒，我們根據疾病特點采取相應的護理措施，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年8月～2011年6月我院共收治21例PUV患兒。年齡1個月～11歲，平均20個月。平均住院時間17.8d。21例患兒均行排泄性膀胱尿路造影（VCUG），5例患兒行放射性核素腎掃描。

1.2 臨床表現及主要并發癥 不同年齡的PUV臨床表現不同，3例新生兒表現為排尿滴瀝和下腹部膀胱擴張所致包塊；另外18例患兒表現為程度不同的排尿困難。5例出現腎功能損害，4例經尿培養證實尿路感染。

1.3 治療與轉歸 21例患兒均行后尿道瓣膜切除術，其中3例先行經皮膚膀胱造口術，半年后行瓣膜切除術；4例尿路感染患兒經抗感染治療后痊愈；5例腎功能損害患兒門診長期隨訪。2例在瓣膜切除術后排尿不暢，持續行間歇清潔導尿。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患兒父母對PUV認識不足，即使了解病情后也樂觀認為瓣膜切除后預后良好。因此，入院宣教時必須讓家長認識到瓣膜的切除僅僅是PUV治療的開始，腎功能和泌尿系統影像學的隨訪至關重要。只有充分溝通，讓患兒父母了解到PUV對腎臟、輸尿管及膀胱發育和功能的影響，并可能導致青春期后預后不佳，才能在今后的治療和隨訪中有良好的依從性。同時介紹各種治療手段的選擇原因和可能遇到的問題，盡可能取得患兒父母配合。本組2例患兒家長出現明顯焦慮情緒，反復詢問手術風險性及預后情況，在向家長介紹醫生情況、成功案例，并與醫生及時溝通，做好解釋工作后，消除了家長的焦慮情緒，取得積極的配合。

2.1.2 PUV檢查中的護理 排泄性膀胱尿路造影（VCUG）和放射性核素掃描是診斷后尿道瓣膜的重要手段。本組有2例伴有輸尿管返流和膀胱順應性差的患兒術前行VCUG和腎核素掃描后，因造影劑和同位素的殘留，導尿管不能通過重力保持膀胱空虛，檢查完畢后，我們使用50ml注射器抽吸排空膀胱，并經留置導尿管行膀胱沖洗，以避免因含有造影劑和同位素的尿液從膀胱返流而造成腎臟的持續損害。

2.1.3 術前控制泌尿系感染 患兒保持會陰部清潔、干燥。注意觀察體溫變化及尿液顏色，監測尿常規變化。如果出現發熱、血尿、尿中白細胞，提示泌尿系感染的可能。對泌尿系感染的患兒適當多喂水，保證足夠的尿量，當尿量超過2ml／（kg·h）時可達到尿路自然沖洗效果。留取中斷尿培養，使用敏感抗生素。對泌尿系感染較重的患兒，采取靜脈給藥抗感染治療，同時給予堿化尿液，療程一般為15d。重視靜脈血管的保護，可使用留置針，減少反復穿刺；對重癥感染患兒也需觀察精神、飲食情況。本組患兒中6例出現尿路感染患兒給予敏感抗生素治療，同時給予多飲水、堿化尿液。用高錳酸鉀粉與溫水按1∶5 000稀釋后坐浴，坐浴時溫度38～40℃，每天1～2次，每次20min。通過以上治療后均恢復良好，得到及時的手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 膀胱引流的護理 對所有PUV患兒的首要處理是立即導尿，建立膀胱引流，即使是未能確診的PUV也應立即進行膀胱引流。新生兒尿道較細，可用6Fr－Foley導尿管留置導尿，引流膀胱。留置導尿管可能導致膀胱痙攣，甚至膀胱引流不充分；有時導尿管很難通過抬高的膀胱頸，留置導尿時錯誤地將導尿管放置在擴張的尿道前列腺部，而不是膀胱，導致膀胱引流失敗。因此，在留置導尿管的護理中一個重要內容就是觀察導尿管引流尿液的通暢情況。如導尿管引流不充分，應進行膀胱灌注，了解是否存在膀胱引流的不充分。本組21例患兒中3例留置導尿后出現膀胱痙攣，膀胱灌注后回抽液體量少于注入量，給予顛茄合劑解痙治療后好轉。1例膀胱灌注后注入鹽水自尿道口管周流出，擠壓膀胱區，引流管內無尿液流出，拔除導尿管后，重新嘗試插入導尿管成功。留置導尿成功后，有較多尿液自導尿管引流出。考慮其原因是留置導尿管位置錯誤。

2.2.2 瓣膜切除術的護理 通過8F或10F尿道鏡經尿道12點位置切開瓣膜，手術目的不是去除瓣膜，而是切開瓣膜，解除梗阻。大多數后尿道瓣膜都很薄，在外科切除時很少出血，但術后仍要嚴密監測患兒的生命體征變化，如血壓不穩定者，及時告知醫生，查找有無活動性出血。術后2d內尿道創面會有滲血，引流管內引流出血性液體，出血量一般不大，注意與患兒父母溝通，緩解緊張情緒。術后注意保持引流管通暢，防止受壓、扭曲和打折。使用支架，以便于觀察引流管情況。督促患兒多飲水，以盡快沖洗尿路，減輕血尿，避免感染。每日無菌操作下更換引流袋。術后5～7d拔除導尿管，觀察患兒排尿情況。本組2例患兒拔除導尿管后出現尿失禁，給予間歇清潔導尿。

2.2.3 經皮膚行膀胱造口術 對3例1月齡小嬰兒，難以保證安全地進行后尿道瓣膜切除術者，經皮膚行膀胱造口術，作為暫行措施。術后注意對造口周圍皮膚的護理，防止局部皮膚濕疹、糜爛，甚至潰瘍，影響手術切口的愈合和后期造口的關閉。每天用0.25%碘伏消毒造瘺口二次，可涂氧化鋅軟膏保護造口周圍皮膚。患兒半歲后再行尿道瓣膜切除，并關閉膀胱造口。

2.2.4 間歇清潔導尿 本組2例患兒在瓣膜切除術后，尿動力學檢查顯示尿道通暢，膀胱感應差、容量高、膀胱順應性差和膀胱內容量性高壓，出現充盈性尿失禁，給予間歇清潔導尿。在醫生指導下，訓練患兒父母對患兒如何做到無菌操作，并有效的導尿。初導尿時，按照7～8次／d，然后B超觀察患兒膀胱殘余尿情況，調整每日導尿次數。夜間睡眠時間長，如按時間進行間歇導尿，會干擾患兒睡眠，故囑進行留置導尿。

2.2.5 留置引流管導致不適的護理 術后因留置導尿管引流尿液，往往引起患兒不適，在大齡兒童表現尤為明顯。本組3例患兒表現癥狀強烈，給予奧昔布寧解痙治療后好轉。護理中注意予患兒心理支持，告訴患兒及家長疼痛或不適是暫時的，一旦拔除導尿管后就會明顯改善。另外，在拔除導尿管后，要觀察患兒排尿情況，部分患兒因疼痛而懼怕排尿，需要與尿失禁患兒相鑒別，必要時請醫生協助鑒別。對懼痛者，嬰幼兒可予開塞露通便刺激排尿，年長兒則更多從心理上鼓勵和安慰。而PUV導致瓣膜膀胱綜合征者，則需要長期間歇清潔導尿。

2.3 健康指導 因PUV多合并膀胱輸尿管返流、膀胱功能異常或上尿路功能減退等，因此，對后尿道瓣膜患兒出院前做好健康指導非常重要。告知家長手術電切尿道瓣膜后應定期、長期隨訪，觀察患兒膀胱排空情況，有無反復泌尿系統感染及腎功能變化情況，術后3個月左右復查膀胱尿道造影及靜脈腎盂造影。一定要向家長反復強調長期隨訪的重要性，了解到電切尿道瓣膜僅僅解決了解剖畸形，而功能恢復情況需要長期隨訪才能明確，而且隨訪的時間跨度可以到青春期后，甚至終身隨訪［2］。有的家長在出院時主觀認為患兒排尿較術前通暢，已治愈，不再隨訪，待出現腎功能衰竭就診時將非常棘手。我們用宣傳單的形式將家庭護理要點及注意事項介紹給患兒家長，對患兒術后康復起到了促進作用，提高了康復期護理質量。對出現腎功能損害的患兒，需要進行飲食上的指導，囑予低鹽、低脂，適當限制蛋白攝入，又不影響生長發育。對伴有反復感染者，囑患兒多飲水，保證每日充足的尿量，創造良好的泌尿系自身沖洗條件。指導患兒家長做好會陰部清潔護理，防止泌尿系逆行感染。

3 小結

國外由于產前診斷的開展和隨后終止妊娠，PUV在部分人群中的發生率有所下降［4］，國內由于產科對PUV認識不足和跨學科間合作的欠缺，并沒有大宗的PUV產前檢查和終止妊娠的報道。PUV仍然將是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病。隨著對PUV認識的深入和治療技術的提高，PUV患兒死亡率已經明顯下降。PUV多合并膀胱功能和上尿路功能異常，而且隨著患兒生長發育，可能出現腎功能衰竭，術后需要長期隨訪。因此，護理過程中要反復向家長強調術后隨診的重要性。

［1］ AJ Casale Early ureteral surgery for posterior ure thral ralres［J］.Urol Clin North Am.1990，17（2）：361－372.

［2］ 黃澄如，張濰平，孫寧，等.后尿道瓣膜癥［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（1）：30－33.

［3］ 黃澄如.實用小兒泌尿外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：9.

［4］ Glassberg KI.The valve bladder syndrome：20years later［J］.J Urol，2001，166（4）：1406－1414.