乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義

索文軍

（冀中能源峰峰集團總醫院外二科，河北邯鄲 056200）

乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義

索文軍

（冀中能源峰峰集團總醫院外二科，河北邯鄲 056200）

目的探討保留肋間臂神經（intercostobrachia1 nerve，ICBN）在乳腺癌改良根治術中的可行性及臨床意義。方法回顧性分析91例乳腺癌患者臨床資料，依據手術方式不同分為觀察組和對照組，比較2組患者術后上臂內側及腋窩部皮膚感覺功能及腫瘤局部復發情況。結果觀察組53例中上臂內側及腋部皮膚感覺正常49例（92.5%），感覺障礙4例（7.5%），而對照組均有感覺障礙（100.0%）。2組比較差異有統計學意義（χ2=76.12，P＜0.01）。隨訪1年，91例均無腫瘤局部復發。結論乳腺癌腋淋巴結清掃術中保留ICBN是可行的，有利于改善患者術后的生存質量，具有一定的臨床應用價值。

乳腺腫瘤；外科手術；肋間神經

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著乳腺癌發生率的逐年增高，人們對于手術方法、范圍的關注也在不斷提高［1-2］。以往在乳腺癌改良根治術的腋淋巴結清掃術中多保留胸背神經及胸長神經，切除肋間臂神經（intercostobrachia1 nerve，ICBN），術后易導致患側上臂皮膚感覺異常，影響生活質量。隨著乳腺癌患者對生存質量要求的提高，保留ICBN的手術逐漸被應用?，F回顧性分析2007年9月—2009年3月我院進行乳癌改良根治術91例患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：91例患者均為女性，年齡29～70歲，平均（46.7±15.5）歲，絕經期27例，圍絕經期45例，生育期19例。腫瘤所在位置，外上象限者56例，外下象限者20例，內上象限者12例，內下象限3例。左乳腺47例，右乳腺44例。病理學診斷，浸潤性導管癌59例，浸潤性小葉癌17例，黏液腺癌13例，髓樣癌2例。參照UICC國際臨床分期［3］，Ⅰ期39例，Ⅱ期52例。腫瘤直徑3.0～7.5cm。其中保留ICBN 53例（觀察組），切除ICBN 38例（對照組），2組患者年齡分布、腫瘤位置及大小、病理分期等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：所有患者均行Auchinc1oss乳腺癌改良根治術。對照組在對腋窩淋巴結進行清掃同時切除ICBN。觀察組將乳腺組織從胸壁上剝離，切開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈，首先找到腋靜脈，在其下方4.0～6.0cm處橫向鈍性解剖腋窩脂肪組織，于第2肋間與胸小肌外側緣后方交界處可見ICBN穿出，用濕紗布條勾起 ICBN，銳性解剖分離，完整保留ICBN，然后常規行腋窩淋巴結清掃。單干型者全程保留，Ⅱ干型和Ⅲ干型者僅保留上行支。

2 結 果

觀察組中術后上臂內側及腋部皮膚感覺正常49例（92.5%），感覺障礙4例（7.5%），而對照組均有感覺障礙（100.0%），2組比較差異有統計學意義（χ2=76.12，P＜0.01）；感覺障礙主要表現在上臂內側及腋窩皮膚麻木、燒灼感或疼痛。觀察組的感覺障礙在術后3周左右恢復，對照組在術后3～6個月癥狀有所改善，極少能夠恢復到正常。91例患者隨訪1年均未見腫瘤局部復發。

3 討 論

3.1 ICBN的解剖：1989年Vetch等［4］把腋窩淋巴結清掃術后腋窩、上臂內側出現持續性疼痛或麻木命名為ICBN綜合征。ICBN來自第2肋間神經皮膚側支，有時與第1或第3肋間神經的分支匯合，從第2肋間和前鋸肌穿出，在胸長神經前2～3cm，與其呈垂直方向，橫行于腋窩脂肪組織和胸外側靜脈前方或后方，經背闊肌上部前緣越過，止于腋窩后方背側和上臂后內側皮膚。該神經是感覺神經，直徑約1.5～2.0mm，較胸長神經稍粗，有單干型、單干分支型、Ⅱ干型和Ⅲ干型等多種類型［5-7］。

3.2 保留ICBN的臨床意義：通常情況下，外科醫生在行乳腺癌腋窩清掃時，都能恪守胸長、胸背等運動神經的保留保護原則，ICBN多隨腋窩組織一起被整塊切除，導致術后上臂內側感覺障礙發生率高達47.5%～76.5%［8］。除上臂麻木、刺痛外，還合并有腋窩無汗癥而腋臭消失。上臂感覺障礙雖可在術后2～3個月有所改善，但多數難以完全恢復，即使藥物治療亦難以痊愈［5-7］。故腋窩清掃術中保留ICBN，越來越受到眾多學者的贊同［9-10］。少數保留ICBN患者出現術后上臂內側感覺障礙，應與術中牽拉損傷該神經有關。研究［4-10］表明，保留ICBN術后的上臂內側感覺障礙發生率為4.0% ～14.2%，多在術后2～3周內恢復［5］。本組發生率為7.5%，癥狀均在術后3周左右消失。

3.3 保留ICBN的可行性：吳誠義［7］報道有3種尋找途徑，即經起始部途徑、經腋靜脈下方途徑和經背闊肌途徑。根據尸體解剖［11］報道，人群中存在ICBN缺如及各種分型，但大多位置較為固定，術中尋找及保護并未增大手術難度，關鍵是保留主干或上行支。保留ICBN并不增加局部復發率［5，7］。如術中發現腋淋巴結較多、融合或粘連，則應放棄保留ICBN，以免影響手術效果［5-6］。在進行神經解剖時應注意電刀功率不宜太大，以免灼傷神經而影響術后神經功能。作者認為只要熟悉ICBN的解剖特點，選擇合適病例，在乳腺癌改良根治術中保留ICBN是可行的。

［1］ 史小丹，徐衛國.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經和胸前神經的研究進展［J］.中華乳腺病雜志，2010，4（1）：24-27.

［2］ 何一文.乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的臨床研究［J］.重慶醫學，2010，39（9）：1096-1097.

［3］ 程虹，戴林，郭雙平，等.乳腺及女性生殖器官腫瘤病學和遺傳學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：4-5.

［4］ VETCH CJ，VANDER BH，WAJER JM.Post auxi1iary dissection pain in breast cancer due to 1esion of the intercostobrachia1 never［J］.Pain，1989，38（2）：171-176.

［5］ 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手術保留肋間臂神經的臨床價值［J］.中華外科雜志，2001，39（10）：773-774.

［6］ 郝靜，詹華，施勇，等.肋間臂神經的解剖與其在乳腺癌手術中的臨床意義（附61例報告）［J］.河北醫科大學學報，2006，2（6）：878-879.

［7］ 吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的探討［J］.中華普通外科雜志，2002，17（5）：311-312.

［8］ 支珍，劉小敏，孫利國，等.乳腺癌根治術保留肋間臂神經臨床價值分析［J］.中國實用外科雜志，2009，29（2）：160-161.

［9］ 楊文福，姚亮，田富國.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床研究［J］.臨床醫學，2010，23（5）：116-117.

［10］ 吳敏.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床價值［J］.山東醫藥，2009，49（30）：91-92.

［11］ 葛潔，趙凱，寧連勝.成人尸體肋間臂神經解剖學特點及其臨床意義［J］.中國腫瘤臨床，2006，33（21）：1241-1243.

（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF RESERVING INTERCOSTOBRACHIAL NERVE IN MODIFIED RADICAL MASTECTOMY FOR BREAST CANCER

SUO Wenjun
（Department of Surgert II，General Hospital of Fengfeng Group，Jizhong Energt Group，Co.Ltd，Hebei Province，Handan 056200，China）

Objective To investigate the feasibi1ity and c1inica1 va1ue of reserving the intercostobrachia1 nerve（ICBN）in modified radica1 mastectomy for breast cancer.MethodsThe c1inica1 data of 91 breast carcinoma patients were ana1yzed，which were divided into observation group and contro1 group.The sensory function of media1 side of upper arm and axi11a skin and the 1oca1 recurrence were compared.ResultsIn the observation group，on1y 4 cases（7.5%）had paresthesia of the skin of media1 side of upper arm and axi11a.Whi1e a11 38 cases in contro1 group had paresthesia，with significant difference between the 2 groups of patients（χ2=76.12，P＜0.01）.There was no 1oca1 recurrence in observation group and contro1 group in the fo11ow-up period.ConclusionReserving ICBN in modified radica1 mastectomy is safe and feasib1e，and can effective1y reduce the incidence of post-mastectomy pain syndrome and improve the 1ife qua1ity of the patients after operation.

breast neop1asms；surgica1 procedures，operative；intercosta1 nerves

R737.9

A

1007-3205（2012）04-0397-02

2012-01-15；

2012-04-05

索文軍（1970-），男，河北邯鄲人，冀中能源峰峰集團總醫院副主任醫師，醫學學士，從事普外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.009