妊娠合并心臟病患者剖宮產術的麻醉效果觀察

李 萍

（浙江省上虞市人民醫院麻醉科，浙江上虞 312300）

妊娠合并心臟病患者剖宮產術的麻醉效果觀察

李 萍

（浙江省上虞市人民醫院麻醉科，浙江上虞 312300）

目的總結分析妊娠合并心臟病患者剖宮產術麻醉管理體會。方法回顧分析行剖宮產手術的心臟病患者57例的臨床資料，其中46例患者采用硬膜外麻醉，另11例患者因重度肺動脈高壓或肥厚性心肌病等采用全麻。術中完善監護措施，積極防治心力衰竭。結果全部病例麻醉成功，手術順利完成。硬膜外麻醉對患者生命體征影響小，新生兒Apgar評分高；全麻對患者生命體征影響相對較大，新生兒Apgar評分相對較低。但母嬰均順利度過圍手術期。結論對于心臟病不嚴重的患者，硬膜外麻醉是妊娠合并心臟病患者剖宮產術比較理想的麻醉方法。

妊娠；心臟病；剖宮產術；麻醉

近年來，妊娠合并心臟病患者在臨床上較常見。隨著醫療技術的進步，在妊娠期間，妊娠合并心臟病患者一般都能保證母嬰的安全，但是妊娠合并心臟病患者易出現一些并發癥，如心力衰竭、心律失常和腦卒中等，這些對于我們醫療工作者不容忽視。由于這類孕婦的特殊病情，大多數患者需要行剖宮產結束妊娠，對于這類患者的麻醉也要進行相應的管理［1］。本文介紹我院行剖宮產術的妊娠合并心臟病患者的麻醉管理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2001年8月—2010年9月就診于我院的妊娠合并心臟病行剖宮產術患者57例，年齡20～40歲，平均（29.7±5.0）歲，孕期29～39周，平均（33.8±3.9）周。其中合并先天性心臟病27例，風濕性心臟病22例，其他類型心臟病8例。所有患者術前心功能分級結果，Ⅰ級23例、Ⅱ級13例、Ⅲ級19例、Ⅳ級2例。

1.2 方法：本文共研究57例患者的臨床資料，其中46例采用硬膜外麻醉，另外11例因重度肺動脈高壓或肥厚性心肌病等采用全麻。

硬膜外麻醉組，穿刺點常規選擇腰2～3間隙，并向頭側置管2～3cm。給予患者首次劑量為2%利多卡因3mL，5min后視具體情況追加羅哌卡因或左旋布比卡因3、5mL，直至麻醉平面達T8，術中均給予面罩吸氧。

全麻組，靜脈注射丙泊酚1.0～2.5mg/kg、氯胺酮1～2mg/kg、琥珀膽堿1～2mg/kg，氣管插管后行機械通氣，吸入七氟醚維持麻醉，胎兒取出后立即靜脈注射芬太尼 4～5μg/kg或舒芬太尼 0.4～0.5μg/kg，給予阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚維持麻醉。

對所有患者連續監測心電圖、心率（heart reat，HR）、收縮壓（systo1ic b1ood pressure，SBP）和血氧飽和度（saturation of pu1se oxypenation，SpO2）等指標，根據患者個體的實際情況，及時給予相應的藥物治療。如HR過快時給予適量西地蘭，血壓下降過低時給予適量去氧腎上腺素或麻黃素等。記錄麻醉前、手術前、胎兒取出時患者的HR、SBP、SpO2。

1.3 統計學方法：應用SPSS14.0統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術。全麻組HR明顯快于硬膜外麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05）。胎兒取出后，硬膜外麻醉組的SBP比麻醉前和手術前低，且差異有統計學意義（P＜0.05）；而全麻組的SBP比麻醉前和手術前高，且差異有統計學意義（P＜0.05）。麻醉前2組患者的HR、SBP差異無統計學意義（P＞0.05）。2組患者的SpO2在麻醉前、手術前和胎兒取出后差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者的相關生命體征比較（±s）

表1 2組患者的相關生命體征比較（±s）

*P＜0.05與硬膜外麻醉組比較 #P＜0.05與麻醉前和手術前比較（t檢驗）HR：heart reat；SBP：systo1ic b1ood pressure；SpO2：saturation of pu1se oxypenation

組別 例數 麻醉前HR（f/次·min-1）SBP（P/mmHg） SpO2（%）手術前HR（f/次·min-1）SBP（P/mmHg） SpO2（%）胎兒取出后HR（f/次·min-1）SBP（P/mmHg） SpO2（%）硬膜外麻醉組 46 83.5±20.5 103.3±18.8 97.6±1.7 79.8±21.3 101.8±19.7 98.1±1.4 80.2±20.9 97.5±27.4#98.6±1.0 97.9±1.5全麻組 11 85.1±17.9 101.6±20.3 98.4±1.2 95.0±19.8* 99.9±21.8 97.9±1.3 96.4±18.6* 112.0±18.8#

胎兒取出后，立即對新生兒進行Apgar評分，新生兒評分都在6分以上，且硬膜外麻醉組的Apgar評分明顯優于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。1h后，2組新生兒Apgar評分均達10分，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組新生兒Apgar評分比較（例數，%）

3 討 論

妊娠后期心臟負荷加重，妊娠合并心臟病患者可發生嚴重的心律失常，甚至心力衰竭，容易造成胎兒宮內缺血、缺氧，應積極防治［2］。在術前應積極了解心臟病的性質及嚴重程度，盡可能改善心臟功能，提高心肌代償能力，選擇合適的手術時機及適宜的麻醉方式。硬膜外麻醉對心臟功能基本無抑制作用，采用小劑量多次注藥緩慢達到麻醉平面的方法，對血流動力學干擾小，其外周血管擴張作用可降低心臟前負荷，降低心肌氧耗，從而減輕心臟負荷。而且硬膜外麻醉能有效避免機械通氣對機體、肺循環的刺激，并能有效降低因氣管內插管所造成的肺部感染風險［3-4］。羅哌卡因和左旋布比卡因的心臟毒性比布比卡因低，分次追加，既可以獲得滿意的麻醉效果又可以避免廣泛神經阻滯所造成的低血壓及呼吸抑制。

全麻具有麻醉效果確切、呼吸管理可靠等優點，對于重度肺動脈高壓及艾森曼格綜合征的患者還可通過氣管內導管吸入一氧化氮進行治療。其缺點包括全麻藥物對心臟功能不同程度的抑制和影響新生兒Apgar評分，另外可能增加肺部感染的風險［5-6］。麻醉誘導時選用丙泊酚聯合氯胺酮，既可保持血流動力學穩定，又對新生兒無明顯呼吸抑制作用。丙泊酚因其脂溶性高可快速通過胎盤屏障，但其代謝迅速，到達新生兒腦內濃度很低，故不會造成新生兒的呼吸抑制。琥珀膽堿脂溶性低，可被膽堿酯酶迅速水解，極少通過胎盤屏障。

目前認為應用單純α受體興奮藥去氧腎上腺素治療產婦低血壓，比單獨使用麻黃素效果好，因為前者收縮血管作用強，很少進入胎兒，能有效改善產婦的血流動力學和胎兒的酸堿平衡［7］。而麻黃素收縮血管作用弱，易通過胎盤影響胎兒。

總之，對于妊娠合并心臟病需行剖宮產術的患者，術前應根據患者個體情況進行多科室會診，積極改善心功能，圍手術期應嚴格控制液體輸入量、維持循環穩定、充分供氧、嚴密監測，積極防治心力衰竭，以確保母嬰安全。

［1］ AGGARWAL N，SURI V，KAUR H，et a1.Retrospective ana1ysis of outcome of pregnancy in women with congenita1 heart disease：sing1e-centre experience from North India［J］.Aust N Z J Obstet Gynaeco1，2009，49（3）：376-381.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2003：1319.

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）04-0473-02

2012-01-15；

2012-02-29

李萍（1971-），女，安徽阜陽人，浙江省上虞市人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.042