強直性脊柱炎合并脊柱骨折的臨床分析

郭宇松，靳曉波，高學峰，趙昌平，李增炎*

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北省承德市中心醫院骨科，河北承德 067000）

強直性脊柱炎合并脊柱骨折的臨床分析

郭宇松1，靳曉波2，高學峰1，趙昌平1，李增炎1*

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北省承德市中心醫院骨科，河北承德 067000）

目的探討強直性脊柱炎合并脊柱骨折的臨床特點及診治方法。方法選擇2003年1月—2012年1月收治的強直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者18例。其中行手術治療11例，非手術治療7例。結果除1例頸椎骨折患者因呼吸衰竭死亡外，其余17例均得到隨訪，平均隨訪時間30個月。1例L4～5骨折患者術后7個月復查骨折未愈合，經再次手術，后路椎弓根釘更換，前路切開植骨融合，術后骨折愈合。非手術患者脊柱活動范圍及后凸畸形程度等較入院前無加重。X線片顯示椎體骨折愈合好，手術患者內固定物亦無松動和斷裂現象。16例脊髓損傷患者中，10例1年后有不同程度恢復。結論強直性脊柱炎合并脊柱骨折患者因病情特殊，應根據患者具體情況進行個性化處理。定期復查，密切關注骨折愈合情況及神經恢復情況，進行合理的功能鍛煉，達到理想的治療效果。

脊柱炎，強直性；脊柱骨折；治療

強直性脊柱炎（anky1osing spondy1itis，AS）的病 理特點是椎體骨質疏松，周圍韌帶、肌肉等軟組織鈣化。脊柱僵直，常伴有不同程度的后凸畸形。脊柱脆性增加，較小的外力即可導致脊柱骨折［2］。一般骨折多累及三柱，極不穩定，常合并脊髓損傷，導致嚴重的后果。AS合并脊柱骨折神經損傷的幾率是正常脊柱骨折的3.5倍。盡管臨床診治方案不斷完善，但此種骨折最佳治療方法仍未達成共識。現對我院收治的18例AS合并脊柱骨折患者臨床資料進行分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2003年1月—2012年1月收治的AS合并脊柱骨折患者18例，男性16例，女性2例；年齡37～79歲，平均58.7歲。16例患者骨折前已患有AS病史，病程為7～38年，平均21.7年。另2例入院后才發現AS。所有患者均有不同程度的后凸畸形。18例均行脊柱全長及骶髂關節X線片、CT及MRI檢查，顯示椎體間形成骨橋，呈“竹節樣”改變。骶髂關節間隙消失，符合AS表現。血清人類白細胞抗原-B27檢查均為陽性。部分患者紅細胞沉降率升高，C反應蛋白陽性。9例患者有不同程度限制性通氣障礙。所有患者中頸椎骨折12例，其中C6、C7骨折11例，C2骨折1例；損傷機制為剪力骨折。胸腰椎6例，其中T12骨折3例，L1骨折2例，L4～5骨折1例；損傷機制為應力骨折4例，剪力骨折2例。受傷原因，摔傷14例，車禍1例，重物砸傷1例，無明顯外傷2例，均為閉合性損傷。就診時間，傷后24h內就診8例，72h內8例，超過72h的2例，平均56.5h。合并傷，合并四肢骨折、鎖骨骨折及顱腦損傷各1例。18例AS合并脊柱骨折患者手術治療11例，非手術治療7例。其中16例脊髓損傷患者Franke1分級，A級4例，B級8例，C級2例，D級2例。并發癥，肺部感染6例，低鈉血癥5例，低鈉血癥合并低鉀血癥3例，低鉀血癥2例，應激性潰瘍2例，褥瘡4例，泌尿系感染3例。

1.2 治療方法：11例手術患者均采用全身麻醉方法。頸椎骨折的患者行前路減壓植骨融合2例，后路側塊鋼板1例，前后入路聯合固定2例。胸腰椎骨折患者后路椎弓根固定3例，前路減壓植骨融合1例，前后入路聯合2例。7例非手術治療頸椎骨折患者，5例行頸托固定，指導功能鍛煉。1例行顱骨牽引4周后改為Ha1o架固定。1例胸腰椎骨折患者絕對臥床1個月，定期復查。

1.3 手術患者術后處理：常規應用抗生素、激素及脫水藥物。引流管于術后48h拔除。1周后佩戴頸托或腰圍保護坐起或下地活動。常規佩戴3個月，指導功能鍛煉，抗骨質疏松治療。

1.4 并發癥及處理：4例并發肺炎，3例為頸椎骨折患者，1例為腰椎骨折患者。經加強抗感染，翻身叩背，協助排痰等措施后好轉。2例并發應激性潰瘍，4例褥瘡，3例泌尿系感染，10例電解質紊亂，均給予相應處理后痊愈。

1.5 典型病例：男性，64歲，因“重物砸傷腰背部致疼痛，活動受限伴雙下肢感覺運動障礙2d”入院。查體，脊柱后凸畸形，L4～5棘突壓痛、叩擊痛。雙下肢自膝關節平面以下觸覺及痛覺減退，深感覺正常存在。左下肢肌力0級，右下肢肌力Ⅳ級。肛門反射，球海綿體反射存在，大、小便可自行排出，X線片示L4～5椎體骨折，椎體間形成骨橋，呈“竹節樣”改變，骶髂關節間隙消失。CT示L4～5骨折為三柱骨折。行后路椎弓根釘固定術。術后7d，患者左下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力及雙下肢感覺未見明顯好轉。患者于術后14d出院。4個月后患者肌力恢復為Ⅳ級，骨折未見明顯愈合傾向。7個月后復查X線片及CT示骨折未愈合，再次入院。查體，脊柱后凸畸形，L4～5棘突無明顯壓痛及叩擊痛。雙下肢肌力Ⅳ級，余查體均同前。遂行后路椎弓根釘更換，前路切開植骨融合術。術后隨訪患者骨折愈合，后突畸形也得到部分矯正，肌力Ⅳ級，感覺未見明顯恢復。

2 結 果

18例AS合并脊柱骨折患者中，除1例頸椎骨折患者因呼吸衰竭死亡外，其余17例均得到隨訪。16例脊髓損傷患者，除2例A級和4例B級神經損傷患者無明顯改善外，其他10例均有程度不等的恢復。2例D級患者，術后神經功能恢復正常。2例C級患者1例恢復正常，1例進步為D級。8例B級患者，4例進步至C級。2例A級患者，術后進步為B級。

采用視覺模擬評分系統（visua1 ana1ogue sca1e，VAS）評分法對手術患者骨折部位的疼痛情況進行評定。應力骨折的患者中，2例術前VAS評分分別為6.9分與7.5分，術后評分分別為0.2分與1.0分。剪力骨折的患者中，術前VAS評分為7～9分，平均8.2分，術后VAS評分0～4分，平均2.2分。

手術患者6個月時X線片顯示，6例頸椎骨折患者及4例胸腰椎骨折患者骨折均愈合，伸屈位X線片上無明顯不穩定，內固定物無松動及斷裂現象。1例L4～5剪力骨折患者（圖1，2），首次手術行L5椎體骨折后路椎弓根固定植骨術（圖3，4），術后7個月復查示骨折未愈合，查體及X線示下腰椎后凸畸形加大（圖5～7）；經再次手術更換內固定物，前路切開植骨融合，術后隨訪示骨折愈合，后凸畸形也得到部分矯正（圖8～9）。

3 討 論

由于AS在臨床、放射線和病理方面與類風濕性關節炎類似，故又稱為類風濕性脊柱炎［1］。AS患者往往有嚴重的脊柱后凸畸形，除與軀干縱軸一致的垂直暴力外，無論是直接暴力作用，還是間接暴力傳導，均易造成過伸型損傷。AS合并脊柱骨折在影像學上表現為三類，剪力骨折（或稱新鮮骨折）、應力骨折（或稱假關節形成）及椎體壓縮骨折。剪力骨折多發生在頸椎，骨折線多數通過椎間隙水平。也有病例表現為骨化的前縱韌帶或后縱韌帶的連續性中斷。少數病例可表現為經椎體的橫行骨折。應力骨折多發生在胸腰椎，尤以胸腰段多見。其特征性X線片改變為骨折平面存在椎間盤-椎體破壞性病損（Anderssonˊs 1esion）。表現為兩相鄰椎體終板面有廣泛的軟骨下骨質破壞，邊緣不齊，周圍骨質硬化，出現團塊狀骨化和骨贅，形成假關節。此種病損在MRI T1/T2加權像上表現為低信號影。經椎間隙的骨折T2加權像上可見到殘留間盤組織的高信號影。由于易誤診為脊柱結核，必要時做椎體穿刺活檢以確診。一般來說，對于病史長的AS患者，如果有新發生或加重的頸部痛及胸腰背痛，就應懷疑脊柱骨折。行影像學檢查以排除病變。大多數學者認為脊柱骨折是AS的晚期并發癥，它與疾病的病程有關［3］，這與我院病例相符，本組病程平均21.7年，最長可達38年。盡管本病的診斷并不困難，但很容易出現漏診或誤診［4］。我院曾處理外院漏診及誤診為胸椎結核患者各1例。

關于本病的治療，早期文獻多推薦非手術治療。主要是因為AS是一種全身性疾病，常伴隨全身臟器尤其是呼吸系統的損害。手術難度高，風險大，尤其AS合并頸椎骨折患者手術治療容易發生頸髓損傷［5］。但隨著相關醫療技術的不斷進步，采取手術治療的患者越來越多。因為相比非手術治療，手術能更好地穩定脊柱，方便后期護理，更能直接解除骨折塊對脊髓的壓迫，同時可更有效地避免因長期臥床引起的并發癥。對于AS合并脊柱骨折的患者，只要患者能夠耐受，均建議手術治療。相應的抗骨質疏松治療也十分必要。因AS患者骨質疏松，椎體間隙融合，內固定主要按照長骨骨折內固定原則，即長節段固定，以防內固定斷裂或拔出，骨折不愈合。本文典型病例即為經驗教訓。對于頸椎骨折患者，由于頸椎受力相對較小，單純的前路椎體間融合加鋼板固定足以使骨折部位穩定，骨折融合率也較高［6］。而對于胸腰段骨折患者，最好行360°融合。如用后路椎弓根釘固定，應近端、遠端各延伸1～2個節段［7］。

AS合并脊柱骨折是一種嚴重影響患者生活質量甚至危及生命的損傷，患者的預后受年齡、骨折類型、治療時機、治療方法和后期護理等多種因素影響。處理不當易導致肺炎、腦脊液漏、骨折不愈合、內固定松動和斷裂、褥瘡、電解質紊亂、靜脈血栓等一系列并發癥。處理時應具有針對性，如加強抗感染，翻身叩背以及協助排痰，抗骨質疏松治療。

綜上所述，輕微外傷或無明顯外傷史即可導致AS患者脊柱骨折。此類患者由于長期疼痛，耐受性增強，骨折引起的疼痛或被強直性脊柱炎本身的疼痛所掩蓋，易漏診。應綜合體格檢查及影像學檢查來判斷。手術與否需個性化處理。此外，AS伴脊柱損傷手術風險大，并發癥多。如脊髓完全性損傷，無恢復可能，患者經濟基礎差，也可非手術治療。一般來說，脊髓不完全性損傷，患者全身情況允許手術，應爭取早日手術治療，積極預防各種并發癥，挽救生命。（本文圖見封三）

［1］ LAN KK，SUZUKI H，NOVAK J，et a1.Pathogenesis of henochschon1ein purpura nephritis［J］.Pediatr Nephro1，2010，25（1）：19-26.

［2］ HILTON JM，TASSONE P，HANIF J，et a1.Anterior fracture dis1ocation of the odontoid peg in anky1osing spondy1itis as a cause for rhino1a1ia c1ausa：a case study［J］.J Laryngo1 Oto1，2008，122（1）：105-107.

［3］ GHOZLANI I，GHAZI M，NOUIJAI A，et a1.Preva1ence and risk factors of osteoporosis and vertebra1 fractures in patients with anky1osing spondy1itis［J］.Bone，2009，44（5）：772-776.

［4］ WESTERVELD LA，VERLAAN JJ，ONER FC.Spina1 fractures in patients with anky1osing spina1 disorders：a systematic review of the 1iterature on treatment，neuro1ogica1 status and comp1ications［J］.Eur Spine J，2009，18（2）：145-156.

［5］ 孫文波，王鶴楠，趙韶春，等.強直性脊柱炎的臨床研究［J］.中國當代醫藥，2009，16（21）：162-165.

［6］ 徐龍偉，季衛平，李浩，等.老年性骨質疏松性不穩定胸腰椎骨折的手術治療［J］.臨床骨科雜志，2010，13（1）：19-21.

［7］ 曾忠友，金才益，江春宇，等.強直性脊柱炎胸腰椎骨折的損傷特點和治療［J］.臨床骨科雜志，2010，13（2）：135-138.

（本文編輯：劉斯靜）

ANALYSIS OF THE SPINAL FRACTURE WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS

GUO Yusong1，JIN Xiaobo2，GAO Xuefeng1，ZHAO Changping1，LI Zengyan1*
（1.Orthopedic Trauma Center，the Third Hospital of Hebei Medical Universitt，Hebei Province Institute
of Orthopaedics，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Orthopedics，Chengde Central Hospital，Hebei Province，Chengde 067000，China）

ObjectiveTo exp1ore the c1inica1 features，diagnosis and treatment of the spina1 fracture with anky1osing spondy1itis（AS）.MethodsEighteen patients of spina1 fracture with AS from January 2003 to January 2012 were treated in the Third Hospita1 of Hebei Medica1 University.E1even cases were treated surgica11y with open reduction and interna1 fixation.Other 7 cases received conservative treatment.ResultsThe mean fo11ow-up time was 30 months exc1uding a sing1e death due to respiratory fai1ure.One patient treated surgica11y with L4～5vertebra1 fracture was found nonunion after 7 months. Another operation was carried out with rep1acement of pedic1e screw and anterior fixation with bone graft and fracture hea1ing.There was no deterioration at the scope of spina1 activity and kyphose deformity in the patients with conservative treatment.Fracture hea1ing was showed in X-ray.There was no 1ooseness or breakage of the interna1 fixation.And there were 10 in 16 cases with neuro1ogica1 deficit improved with a varying degree one year 1ater.ConclusionDue to its specia1 features，doctors shou1d treat the patients individua11y，pay c1ose attention to the fracture union and neuro1ogica1 function recovery，conduct the patients with reasonab1e exercise and achieve satisfactory goa1s.

spondy1itis，anky1osing；spina1 fractures；THERAPY

R593.23

A

1007-3205（2012）04-0406-03

2012-02-24；

2012-04-09

郭宇松（1985-），男，河北藁城人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事創傷急救研究。

*通訊作者。Emai1：1izengyan570120@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.012