每搏變異度在肝葉切除術中應用的可行性

謝 海 綜述，趙建農，陳 勇 審校

(1.海南醫學院附屬醫院麻醉科，海南 海口 570102；2.海南省人民醫院神經外科，海南 海口 570311；3.海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311)

肝內血管分布廣泛復雜，肝葉切除術中大量出血一直是手術面臨的主要問題。大量出血可導致血流動力學不穩定，增加并發癥的發生率和手術麻醉風險。而大量輸血可增加傳染性疾病、凝血功能障礙等的發生率，抑制人體免疫功能導致術后腫瘤的早期復發[1-2]。因此如何減少失血量的方法一直是肝切除手術的一個重要研究方向。

1 肝葉切除術和低中心靜脈壓

近年來國內外一些有關降低中心靜脈壓減少肝切除術中的出血量的研究逐漸增多[3-9]，其理論基礎可能是：在行肝葉切除時，阻斷肝門后，肝靜脈、肝竇成為切除肝實質過程中主要的出血因素，肝靜脈和肝竇壓力大小直接決定了出血量的多少，肝靜脈壓力又受到下腔靜脈壓(IVCP)壓力的影響，降低IVCP可降低肝靜脈壓力減少出血，而IVCP與中心靜脈壓(CVP)的壓力幾乎是一致的[10]。因此，可通過降低CVP達到降低IVCP的目的，最終降低肝靜脈和肝竇的壓力，使肝血管壁內外壓力差和血管半徑都降低，最終能明顯減少患者術中的出血量。低中心靜脈壓(LCVP)技術除了能減少出血量，使無意損傷肝靜脈的大量出血更容易控制[11]，還能縮短手術時間，減少并發癥發生，縮短術后住院時間[4-12]。目前LCVP是通過麻醉深度調節、降壓藥物控制、限制液體輸注等方法將CVP控制在≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.133 kPa)的水平，這是通過LCVP應用于肝葉切除手術中失血量的分析得出的[8,11,13-14]。Rees等[4]報道CVP控制于0～5 cmH2O的水平，很少會導致全身低血壓發生的情況。LCVP技術能夠應用于臨床，在降低CVP的同時不降低動脈血壓，不發生全身低血壓狀況，達到減少出血的目的。然而CVP作為心臟對回心血量的泵出能力的反映和右心房的前負荷的指標有一定的局限性。首先，它是靜態的、通過壓力代容積方法間接反映心臟前負荷的指標，靜態血流動力學監測有較大的局限性，會帶來錯誤的臨床決策[15]；其次，CVP高低取決于心室順應性、血容量、靜脈血管張力、胸腔內壓、靜脈回流血量和肺循環阻力等因素，尤以靜脈回流血量與右室排血量之間的平衡關系最為重要。再次，CVP數值會受到手術體位、手術操作和機械通氣等因素的影響[16-17]。術中肝臟拉鉤對膈肌的牽拉使呼吸受限，胸腔壓力升高，CVP升高；手術過程中阻斷肝臟周圍血管靜脈回流減少，中心靜脈受壓扭轉，回心血量減少，CVP降低等。總之，應用LCVP技術減少肝葉切除術出血量時，如果單純以CVP作為評判指標可能會給臨床準確判斷帶來困難，甚至導致臨床決策錯誤。因此有必要尋找一種能輔助、聯合CVP的準確容量監測手段。

2 每搏量變異度(SVV)

SVV是近年來預測機體對于液體治療反應性的動態的容量監測指數，通過計算CO所得，它能很好地反映患者的血容量狀況[18-23]。SVV是在一定時間(至少一個呼吸周期)內，每次心臟搏動時的每搏量(SV)，計算出它們在該段時間內的變異程度(以百分數表示)，以此預測心血管系統對液體負荷的反應。機械通氣過程中呼吸對循環的影響是SVV的基礎，通氣過程中隨著胸腔內壓力反復增減的周期性增減變化，回心血量也隨之變化，所以導致左室每搏量也發生周期性增減改變。機械通氣吸氣相引起胸腔內壓力增高，一方面肺靜脈毛細血管床內大量血液被擠入左心室，左心室的血量此刻立即增加，SV上升，即肺靜脈系統血量輸出上升；另一方面肺靜脈血管床被擠壓，使肺血管阻力增加，腔靜脈回流受阻，即肺靜脈血量供給下降；輸出的上升和供給的下降，肺靜脈系統血量空虛，左心室在2～3個心動周期后表現出SV的下降[24]。所以接受正壓機械通氣的患者，其左心室的每搏量會在吸氣相時增加到最大，呼氣相減少到最小，這種周期性變化反映了左室舒張末容積的大小，反映了血容量的多少。SV的最大值與最小值相差越大，說明有效循環血量越不足，在此情況下，如果增加容量負荷，CO增加的程度就會更明顯。SVV能很好地反映患者的血容量狀況，是心臟前負荷反應性的敏感指標[25-26]。其計算公式為SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean。SVV的正常參考值<13%，其數值越大，給予容量負荷后的CO增加得越多，表明有效血容量不足越明顯。如果SVV<13%，那么給予容量負荷后就很難出現CO的增加，應避免輸入過多液體。許多文獻報道和其他傳統監測指標(HR、MAP、CVP、PAD、PAOP)相比，SVV有更高的敏感性與特異性[27-29]。其優于心臟前負荷的靜態參數，特別是對于優化心輸出量、保證重要臟器血供更有優勢[30]。總之，SVV作為動態的容量監測指數，能夠準確地預測手術中心臟對容量負荷的反應性及前負荷狀態。

3 FloTrac/Vigileo心輸出量監測系統

臨床上目前用于連續監測SVV的方法主要是動脈壓力波形分析技術，包括Flotrac/Vigileo系統和PiCCOplus系統，具有微創、設置簡單快速等特點。PiCCOplus系統計算CO是通過測量動脈壓力波形收縮期部分的面積，并用主動脈阻抗除以收縮期面積，得到相應結果。兩者監測SVV都是獲取單位時間內的SV，通過公式SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean計算所得。其中FloTrac/Vigileo系統(愛德華生命科學世界貿易公司)由FloTrac傳感器和Vigileo監測儀組成，可以在無需校正，操作簡單，微創的情況下為臨床醫生提供相關血流動力學監測指標。其2005年開始用于臨床血流動力學監測，運用連接于動脈壓力導管的Flo-Trac壓力傳感器，通過橈動脈或股動脈導管采集患者外周動脈壓力波形，結合患者年齡、性別、身高、體重、體表面積運算分析出血流動力學指標包括CO/Cl、SV/SVI、SVV、SVR/SVRI(結合 CVP 計算)[31]。相比“金標準”溫度稀釋法操作復雜，有創傷性，費用昂貴、易引起并發癥等[32]不足，該法具有微創、自動、連續、重復性好、操作簡單、使用方便等優點，適用于手術室、ICU和急診室等地方。國外學者[22,33-35]通過Flotrac/Vigileo進行的APCO監測與溫度稀釋法PAC測心排量(CCO)進行比較，結果顯示，兩種方法CO的監測結果具有很好的相關性。當然Flotrac/Vigileo系統有其局限性，它不適合監測嚴重心律失常患者和有瓣膜疾病的患者[36]。而SVV可以應用于血管活性藥物治療下的監測[37]，但必須是機械通氣的患者，且潮氣量和PEEP不能過大[38-39]，強烈的疼痛刺激對其有影響[40]。因此，在LCVP下肝葉切除術中，可以通過FloTrac/Vigileo心輸出量監測儀監測SVV的變化，同時監測 CO/Cl、SV/SVI和 SVR/SVRI，不但有連續監測和反應敏感的優勢，而且還能全面了解血流動力學變化，是一種可行的、更安全有效的方法。

綜上所述，SVV是動態的功能性指標，這種依靠循環系統對液體治療反應判斷其容量狀態的功能性監測方式可使LCVP減少肝葉切除術出血的臨床治療更為準確、有效，患者更安全。所以，引入新指標SVV，作為一種能輔助、聯合CVP的準確容量監測手段成為必要，將為臨床上輔助、聯合LCVP應用于肝葉切除術減少出血提供了新的、更全面的、更安全的臨床思路。

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