腔內隔絕術治療高齡腹主動脈瘤患者8例

郭清旭，趙克強，張貴富，張 軍

（北京軍區總醫院血管外科，北京 100700）

腔內隔絕術治療高齡腹主動脈瘤患者8例

郭清旭，趙克強，張貴富*，張 軍

（北京軍區總醫院血管外科，北京 100700）

目的觀察腔內隔絕術治療高齡腹主動脈瘤的臨床療效并探討術后并發癥的防治原則。方法采用Zenith帶膜支架腔內隔絕治療高齡腹主動脈瘤患者8例，手術中8例均使用Zenith分叉形帶膜支架移植物系統，8例均采用經雙側股總動脈途徑置入釋放。結果所有患者腹主動脈瘤瘤體均成功隔絕，技術成功率達100%，無中轉外科手術治療，無瘤體破裂等嚴重并發癥的發生，無圍手術期死亡病例，平均住院時間為13.2d，術后平均住院時間為9.0d。術后3～6個月多排螺旋CT隨訪，瘤體內均見血栓形成，無支架移位及內漏等并發癥發生。結論腔內隔絕術治療高齡腹主動脈瘤具有技術可靠、創傷小、術后恢復快、成功率高等優點，但患者的手術指征及禁忌證需嚴格掌握、治療需全面仔細。

腫瘤；主動脈，腹；老年人，80以上

腹主動脈瘤（abdomina1 aortic aneurysm，AAA）是血管外科較為常見的疾病，有發生破裂的傾向，嚴重威脅患者生命。其發病的因素如高齡、冠狀動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病等，而高齡的AAA患者對傳統開腹手術耐受性差，圍術期并發癥多，手術風險大。隨著血管內支架置入術的廣泛開展，覆膜支架腔內隔絕術已成為治療該病的首選方法［1］。我院自2007—2010年共收治80～90歲腹主動脈瘤患者8例并進行了腔內隔絕術治療，現報告如下。

1 資料與方法

對于AAA的高齡患者，因其本身基礎性疾病較多，全身一般情況欠佳，手術治療風險相對大，故外科手術治療不做首選。近年來隨著腔內介入技術的蓬勃開展，給這些高齡患者提供了接受外科治療并治愈的機會。我科收治的8例患者均為男性，年齡80～90歲，平均83.7歲，瘤體最大直徑≥5.5cm，所有患者均行覆膜支架腔內隔絕術治療。其中有癥狀的腹主動脈瘤3例，術前診斷為合并冠狀動脈狀動脈粥樣硬化性心臟病（包括心肌缺血）3例（37.4%），高血壓病6例（75%），肺功能異常2例（25%），腦卒中史1例（12.5%）。手術中8例均使用Zenith分叉形帶膜支架移植物系統，8例均采用經雙側股總動脈途徑置入釋放。

2 結 果

本組8例患者覆膜支架全部成功置入腎動脈開口的下方，置入1枚支架1例，置入2枚支架7例。手術操作過程均順利完成，均為全麻，手術平均時間為3.5h、出血量為50～200mL。其中1例在第1枚支架釋放后未能滿意封閉AAA瘤體，發生支架近端內漏，我們在內漏處置入第2枚管型支架后達到滿意的封閉效果。其余7例瘤體均封閉良好，無內漏發生（術后即行造影無內漏殘余）、瘤體破裂、腎衰竭等嚴重并發癥，無中轉外科手術，無圍手術期死亡，治療成功率為100%。所有病例手術完成后均順利拔除氣管插管，術后均送ICU，平均ICU觀察時間為1.2d。術后并發癥包括心律失常1例、腹主動脈腔內隔絕術后綜合征3例、一過性腎功能減退2例等，給予相應對癥處理，8例患者均康復出院。患者平均住院時間13.2d。腔內隔絕術后平均住院時間為9.0d。術后多排螺旋CT血管造影隨訪3～6個月，瘤腔均明顯縮小，腔內血栓形成，支架內血流通暢，無內漏及支架移位的發生。

3 討 論

AAA多見于60歲以上的老年男性患者，最危險的并發癥是瘤體破裂，可致迅速死亡，直徑5cm以上的AAA若不手術治療，自然破裂風險較大，故應早期發現并積極地治療。20世紀90年代興起的高新技術——經血管腔內覆膜支架腔內隔絕術日趨成熟，具有創傷小，病死率低，住院時間短，并發癥發生率低的優勢，并具有能避免高齡患者耐受不了傳統開腹手術治療的優點，適合于高齡及并發癥較多的患者［2］，自應用腔內修復術治療腹主動脈瘤成功后，腔內修復術以其特有的優點在主動脈疾病的治療中得到迅速普及［3］，國外多家血管外科中心通過技術和修復器材的改進對腔內修復術（endovascu1ar abdomina1 aortic aneurysm repair，EVAR）進行了大膽的嘗試，目前治療AAA的EVAR已成為腹主動脈瘤重要的治療手段之一［4］。腔內手術與傳統開腹手術在治療年輕、低危的AAA患者時療效差別不大，但是對于高齡、高危的腹主動脈瘤患者腔內治療更具優勢，EVAR治療腹主動脈瘤并發癥少、圍手術期事件發生率低，故當患者解剖狀態合適時，醫療機構應該在有條件的情況下盡可能實施EVAR［5］。國外開展的臨床隨機對照研究［6］表明，盡管術后的總體病死率腔內隔絕術并未體現明顯的優勢，但是腔內隔絕術相比傳統開腹手術后30d的病死率明顯降低。特別是近1年來，腹主動脈瘤累及腎動脈、腸系膜上動脈、腹腔干動脈等重要內臟分支，采用煙囪技術、開窗技術等新技術，進一步拓展了腔內隔絕術治療腹主動脈瘤適應證。回顧近2年病例，我們已采用腔內隔絕術成功治療高齡腹主動脈瘤患者8例，術后均未發生嚴重并發癥及死亡，我們成功的治療經驗包括：①完善的術前檢查，詳細的術前討論及術前準備，我科已形成了一套對高齡腹主動脈瘤患者診治的規范，術前檢查包括三大常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片、血氣分析等，并通過心臟超聲，呼吸功能了解心肺功能，行肌酐、尿素氨、肌酐清除率檢查以明確腎臟功能；對患者各重要臟器進行評估。術前行腹主動脈CT血管造影檢查，了解腹主動脈瘤形態、大小、瘤頸長度等，確定移植物各參數，測量雙股動脈及雙髂動脈直徑，明確支架導入系統能否順利通過。術前我科常規請ICU、心內科、腎內科、呼吸科、麻醉科等相關科室會診，提出相關治療及處理意見，并將圍術期治療過程中可能出現嚴重情況及一些需要注意的事項加以強調，加強科室間協作。②嚴密的術中監護及操作，常規甲級心電監護，全麻術中常規采用橈動脈穿刺置管測量動脈壓，鎖骨下靜脈穿刺置管測量中心靜脈壓。高齡患者即使術前檢查未發現明顯臟器功能減退，但其對手術的耐受性也會下降，因此術中的臟器保護是極其重要的，若術前檢查發現腎功能減退，術前1d即開始給予水化處置，術中使用威士派克（碘克沙醇）作為造影劑。術中需先行造影，以再次了解動脈瘤的大小、形態及錨定區的寬度等指標，并與術前估計作對比。術中需持續平穩的麻醉效果以盡可能保持血壓的穩定，以減少失血量，手術操作需細致、簡潔、快速，以減少手術副損傷。③嚴密的術后監護，積極控制炎癥反應綜合征的出現，炎癥反應綜合征被認為是多器官功能衰竭的早期表現，炎癥反應綜合征能為術后并發癥和多器官功能衰竭的發生預警［7］。我們將高齡患者術后常規送ICU，根據患者的狀況決定在ICU停留時間。我們術后的成功處理經驗包括手術醫生經常與ICU交流，讓ICU醫生對患者術中出現的狀況及術后專科需注意的情況有所了解；短期內使用小劑量激素以抑制腔內隔絕術后綜合征的出現；如出現血小板持續下降，可反復輸入血小板，20U/次，使血小板＞50×109/L；注意糾正貧血，使血紅蛋白＞90g/L；使用廣譜抗生素預防感染等。

高齡患者的手術耐受性差，術后出現并發癥多且復雜，如做到及早發現、及早處理，大多數患者能夠順利渡過圍手術期。AAA腔內隔絕術作為微創手術，優越性明顯，對于高齡AAA患者應為首選治療方式，手術指征的掌握及治療過程更應嚴格和仔細，但由于該治療價格較貴，應充分考慮患者預期壽命及家庭承受能力，對于高齡患者采用該治療的遠期療效仍需進一步隨訪觀察。

［1］ 陳卓，丁文彬，袁瑞凡，等.國產一體式分叉型覆膜支架治療腹主動脈瘤的臨床評價［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（3）：88-90.

［2］ KHAN M，DAVIES C，BHATTI K，et a1.Reduced access aortic exposure（RAAE）technique for infrarena1 abdomina1 aortic aneurysm（AAA）repair［J］.Int J Surg，2009，7（2）：159-162.

［3］ 方征東，符偉國，王玉琦，等.主動脈支架移植物感染的診治體會（附4例報道）［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（6）：429-432.

［4］ MADDEN N，BARILDT，WERTZR，eta1.Endovascu1ar abdomina1 aortic aneurysm repair：a community hospita1ˊs experience［J］.Vasc Endovascu1ar Surg，2009，43（1）：25-29.

［5］ KRISRINA AG，FRANK BP，ALLEN DH，et a1.Comparison of open and endovascu1arrepairofruptured abdomina1aortic aneurysms from the ACS-NSQIP 2005-07［J］.J Endovasc Ther，2009，16（7）：365-372.

［6］ LEDERLE FA，FREISCHLAG JA，KYRIAKIDES TC，et a1. Outcomes fo11owing endovascu1ar vs open repair of abdomina1 aortic aneurysm：a randomized tria1［J］.JAMA，2009，302（14）：1535-1542.

［7］ 張軍.多器官功能衰竭64例臨床資料研究［J］.中國當代醫藥，2010，17（1）：45.

（本文編輯：劉斯靜）

R732.21

B

1007-3205（2012）04-0439-02

2011-12-12；

2012-01-30

郭清旭（1973-），男，河北巨鹿人，北京軍區總醫院主治醫師，醫學學士，從事血管外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.025