21例支氣管結核的診斷及外科治療

黃喜峰，韋 鳴，廖 勇，唐際富，劉 瑋，蔡 青

(廣西龍潭醫院胸外科，廣西柳州 545005)

支氣管結核是結核桿菌侵入支氣管黏膜或黏膜下層后引起的結核病變，其發病率占10%～38.7%[1]。我科從1999年7月至2010年12月共收治21例支氣管結核造成支氣管狹窄患者，均行外科手術治療，效果良好，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例，男性5例，女性16例。年齡19～50歲，平均32歲，其中20～30歲者12例，占57.14%。有明確肺結核病史者14例，臨床表現以咳嗽氣短為主的患者14例，咳血或痰血6例，胸悶胸痛7例，盜汗乏力8例。病程最長的8年，最短的4個月。被誤診為肺癌5例，支氣管擴張癥1例。全組經胸部X線片或胸部CT檢查，肺葉不張15例，全肺不張6例。結核性支氣管狹窄發生于右側6例，其中右總支氣管1例，上葉支氣管2例，中間支氣管2例，下葉支氣管1例；左側15例，其中左總支氣管5例，上葉支氣管8例，下葉支氣管2例；所有患者術前均經纖維支氣管鏡檢查，瘢痕樣環形狹窄12例(狹窄均超過管腔周徑的2/3)，支氣管黏膜局限性炎癥糜爛3例，肉芽腫物5例，充血水腫者1例。病理結果(術前)：結核性肉芽腫5例，增殖性結核4例，炎性壞死11例，正常支氣管黏膜組織1例；查痰找抗酸桿菌陰性14例，陽性7例。本組患者均經過正規抗結核治療6個月以上，對纖支鏡檢查中表現為充血水腫者術前予以抗結核藥物異煙肼加入生理鹽水氣道內霧化及全身抗結核藥物，復查纖支鏡證實充血水腫好轉后行手術。

1.2 方法 全肺切除術6例：左側5例，右側1例。上葉切除術8例：左側6例，右側2例。中下葉切除術2例。下葉切除術3例：左側2例，右側1例。袖狀肺葉切除術：左上肺2例。

2 結 果

所有患者手術成功，無圍術期死亡，圍術期并發癥4例，肺不張3例，經霧化吸入輔助咳嗽排痰及纖支鏡吸痰后治愈。術后膿胸1例，該患者行左全肺切除，胸腔感染所致，膿胸事件發生后安置胸腔引流管下管引流膿液，3個月后行胸廓成形術，治愈。全組無支氣管胸膜瘺、支氣管狹窄及結核播散，治愈率為100%。

3 討論

支氣管結核往往是肺實質結核灶內的結核桿菌直接侵入支氣管腔內接種而引起。另一種傳染途徑是縱膈淋巴結結核直接浸潤與其相鄰的支氣管所致，這種情況多見于兒童病例。由于其臨床表現非特異性而支氣管阻塞癥狀又酷似支氣管哮喘及肺癌極易誤診。Mary等[2]報道支氣管內膜結核誤診為肺癌者為30%。該病以中青年居多，且女性發病高于男性，女性好發的原因考慮為：其支氣管較男性纖細，管徑小，咳痰能力亦較低，含有結核桿菌的痰液容易滯留在支氣管黏膜上并直接侵入黏膜，最終發展為支氣管結核。病變愈合或病變發展侵入管壁而損害軟骨環，導致支氣管纖維狹窄甚至完全阻塞。左側主支氣管結核多于右側，考慮與左主支氣管較細長，位置較水平，且受主動脈弓壓迫，引流不如右側支氣管通暢，含有結核桿菌的痰液容易滯留的解剖特點有關。

3.1 診斷 病史：其臨床表現為咳嗽、咳痰、咳血或痰中帶血等呼吸道疾病常見癥狀和胸悶胸痛、氣促、反復發熱等支氣管阻塞癥狀，部分病例有午后潮熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀。體征：支氣管狹窄、阻塞或肺實變體征。胸部X線、CT：可表現為患側肺萎陷、肺不張、肺實變等征象，CT可見支氣管狹窄或阻塞。但有報道早期支氣管內膜結核病人有10%～20%的患者為正常X光表現[3]。纖支鏡檢查：纖支鏡檢查對支氣管結核的確診有獨特價值，Chung等[4]等根據纖支鏡下表現內膜結核分為活動將支氣管性干酪化型、充血水腫型、纖維縮窄型、腫塊型、顆粒型、潰瘍型、非特異性支氣管炎型。無論抗結核與否，除顆粒型、潰瘍型、非特異性支氣管炎型外，最后轉歸均有可能轉化為纖維縮窄型。經纖支鏡抽吸、刷檢和灌洗等手段檢查，陽性率高達90%[3]，本組患者經纖支鏡檢查后痰結核菌的陽性率為33.33%(7/21)，遠低于Gracia等[3]的報道。

3.2 治療

3.2.1 術前準備 術前規則抗癆治療6個月以上，肺內病變處于穩定期，感染中毒癥狀消失；定時纖支鏡檢查，準確掌握支氣管病變部位的情況；同時加強營養、支持治療，增強體質，防止術后并發癥的發生。

3.2.2 手術適應證 手術適應證有如下幾點：(1)管腔狹窄到原有直徑2/3以上或呈裂隙狀、閉鎖狀時，遠端肺組織可產生阻塞性炎癥，反復發作致肺纖維化、支氣管擴張、肺不張等不可逆病理性改變是手術的絕對適應證[5-6]；(2)支氣管內膜結核有耐多藥結核菌，病變較局限。在正規抗癆3～6個月痰菌仍陽性的合并有咯血等嚴重并發癥，也可考慮行手術治療[7]。

3.2.3 手術方式的選擇 手術方式的選擇要根據病變的具體情況而定。臨床實踐中需要掌握的原則是應徹底切除結核病灶，最大限度地保留肺功能[8]。可有如下幾種方式：(1)肺葉切除術：病變位于葉支氣管且相應肺葉內有結核病灶，或者支氣管管口是鼠尾狀狹窄或完全閉塞，致遠端肺不張、阻塞性肺炎,肺實變等。本組病例大多屬于此種類型，均取得良好效果。(2)一側全肺切除術：病變位于主支氣管，且管腔狹窄到原有直徑2/3以上或呈裂隙狀、閉鎖狀時，遠端肺組織產生阻塞性炎癥、肺不張、肺纖維化、支氣管擴張等不可逆病變時。本組左全肺切除3例，右全肺切除1例，3例痊愈，1例左全肺切除患者術后胸腔感染，后行胸廓成形術(胸改)術后恢復良好。(3)袖式肺葉切除術：對于肺結核合并支氣管結核遠端肺組織正常的支氣管狹窄或不張，支氣管袖式肺葉切除術是首選的手術方式[9]，此術式可保留更多的肺功能。本組2例患者行此手術，效果良好。

3.2.4 術后并發癥的預防 支氣管胸膜瘺是術后的嚴重并發癥之一，文獻報道一般在3%左右，支氣管胸膜瘺在結核性疾病中發生率比非結核性疾病中高的多，常常是支氣管殘端有結核病變或余肺未能及時擴張的結果[8]。手術的關鍵是要徹底切除結核性支氣管狹窄部位，盡量保持支氣管斷面遠離病變組織，尤其是進行袖式切除吻合時。我們認為手術時必須徹底切除病變組織，在正常的支氣管粘膜組織上縫合，支氣管殘端用鄰近胸膜包埋，對術后胸腔感染者，應在適當時期行胸廓成形術，消滅被污染的殘腔，這樣能有效的較低的支氣管胸膜瘺發生。本組無支氣管胸膜瘺發生，有1例左全肺切除術后胸腔感染追加胸廓成形術。另一個較為嚴重的并發癥是術后支氣管吻合口的再度狹窄，這一并發癥的發生主要是由于內膜結核病變切除不夠干凈或術后抗癆時間不夠，結核未治愈或復發。所以術前定時纖支鏡檢查，充分了解支氣管內膜的病變情況，術后抗癆時間足夠，能有效的較低此并發癥及結核播散的發生，我們認為該病患者術后規則抗癆治療需12個月以上，若為耐藥結核，按藥敏結果抗癆至少18個月。術中盡量避免胸腔感染，關胸前反復生理鹽水沖洗，碘伏浸泡胸腔，能有效的減少胸腔感染的機會，同時術后加強營養、支持治療，免疫增強劑的使用對患者術后的恢復有較大的幫助，間接地減少并發癥的發生。

[1]Lee HJ,Park SS,Lee DH,et al.Endochos copic features in 121 cases[J].Chest,1992,102：990.

[2]Mary SM,So SY,LamWK.Endobronchial tuberculosis revisited[J].Chest,1986,89：727-730.

[3]Gracia JD,Carull V,Vidal R.Diagnosis value of bronchoal-veolar lavage in suspected pulmonary tuberculosis[J].Chest,1988,93：329.

[4]Chung HS,Lee JH.Bronchoscopic assessmet of the evolution of endobronchial tuberculosis[J].Chest,2000,117(2)：385-392.

[5]馮慧芝,于維琴.從結核的細胞學檢查探討結核病手術適應證[J].中華結核和呼吸雜志,1994,17：84.

[6]劉同倫.實用結核病學[M].沈陽：遼寧科學技術出版社,1987：311-315.

[7]劉健雄,薛宗錫,李小海.支氣管內膜結核的外科治療[J].第一軍醫大學學報,2005,25(10)：1331-1332.

[8]黃孝邁.現代胸外科學[M].北京：人民軍醫出版社,1991：110-113.

[9]Watanabe Y,Murakami S,Oda M,et al.Treatment of bronchial stricture due to endobronchial tuberculosis[J].World J Surg,1997,21(5)：480-487.