兒童腦包蟲摘除術的護理配合

張秀華 王惠琴 邵麗 劉麗

（新疆醫科大學第一附屬醫院中心手術室，新疆 烏魯木齊830011）

包蟲病又稱棘球蚴病，是由棘球蚴屬絳蟲寄生于人體或宿主動物體內而引起的人獸共患寄生蟲病，常累及肝、肺、心、腎等部位，顱內少見，約占全身包蟲病的1%左右［1］。腦包蟲病分為泡狀棘球蚴和細粒棘球蚴病兩類，前者多為繼發性，多見于成人，后者多為原發性，多見于兒童。由于兒童顱骨的骨縫未完全閉合骨化，顱腔容積可塑性大，如未能早期確診治療，包蟲囊腫則會進行性生長成巨大型。主要臨床表現為頭痛等顱內高壓癥狀，部分病人早期可出現神經功能障礙。我院通過對30例兒童腦包蟲病實施有效護理，嚴密隔離措施和應急準備，有效防止了包蟲的播散和種植，避免了手術并發癥和意外的發生，現將護理要點總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院1982～2011年手術治療兒童腦包蟲30例，男21例，女9例。其中哈薩克族12例、漢族8例、維吾爾族6例和蒙古族4例。患兒年齡4～18歲，平均年齡11歲，均來自牧區，有羊或犬接觸史。合并肝包蟲7例，合并肺包蟲1例。顱內多發包蟲3例；包蟲術中破裂1例，導致過敏性休克而死亡；穿刺治療的腦包蟲1例，8個月后復發死亡。

1.2 手術方法 根據病史、臨床表現及影像學檢查、包蟲皮膚實驗，均擬診為腦包蟲病，采用手術治療。手術使用顯微鏡，切口及骨瓣應大于實際測知的包蟲直徑，操作要輕柔，防止囊壁破裂，以免造成播散。除靠近皮層淺表部位與硬膜輕度粘連外，絕大部分與腦組織分界清楚，無粘連。用浸有10%～20%氯化鈉溶液的棉片沿囊壁四周分離，采用Dowling’s技術即腦組織間注入生理鹽水，將頭部置于低位，使囊壁靠自身重力脫出。巨大囊腫且囊壁較薄者，為了防止囊壁破裂頭節播散，可先保護好周圍正常腦組織，用空針抽出囊液，然后注入10%～20%氯化鈉，再用生理鹽水反復沖洗吸凈，再摘除囊壁。

1.3 結果 其中39個包蟲囊采用Dowling’s技術切除。并發多臟器包蟲患兒術后均接受阿苯達唑治療，除了1例患兒殘留視力障礙及視野缺損外，其余患者恢復良好。所有患者隨訪2個月～20年，8例并發多臟器包蟲，2例復發。手術后所有頭痛癥狀消失，神經功能得到改善。

2 護理配合

2.1 術前訪視 術前巡回護士進行訪視，閱讀病歷，評估患兒一般情況。對少數民族患者，通過翻譯與患兒和家屬進行溝通交流。多數患兒來自農牧區，密切接觸犬羊，其家屬醫療知識缺乏，文化層次低，對本病的防治知識缺乏了解。介紹手術成功病例，減輕患兒及家屬對手術的恐懼心理，介紹手術及麻醉注意事項和手術室環境等，做好術前準備。

2.2 術前準備 準備一次性無菌敷料包、手術衣、中單、開顱器械包、顯微器械、包蟲特用棉片、吸引器2套及10%～20% 氯化鈉溶液等。抗過敏性休克的急救藥物如鹽酸腎上腺素、地塞米松、氫化可的松，醫護人員防護眼鏡。術前應與手術、麻醉醫生交流，全面了解患兒情況，有無潛在的疾患以及術中體位擺放方法等。根據需要，備好體位用物，備抗壓凝膠墊、棉墊、棉花、軟枕、約束帶等。

2.3 巡回護士護理配合

2.3.1 建立靜脈通路 入室用22～24號留置針在上肢建立靜脈通路，巡回護士備好吸引器，連接好吸痰管，固定在頭側，協助麻醉醫師進行全麻誘導和氣管插管。再選擇較粗靜脈，用18～20號留置針穿刺，固定牢固，保持輸液暢通，以保證患兒的有效循環血量，并利于突發過敏性休克或大出血的搶救。留置導尿，置入肛溫探頭。感染是最常見的術后并發癥，抗生素在圍手術期的正確預防性應用，有助于減少手術部位感染［2］。遵醫囑術前30min靜脈輸入抗生素，記錄出入量。

2.3.2 加強保溫措施 患兒術中易發生低體溫，需采取保溫措施。術前手術床放置變溫毯，加熱至36.5～38℃，調節室溫至25℃，濕度50%～60%。肢體用棉墊包裹，身體用棉被覆蓋，輸液和作為殺死包蟲頭節劑的10%～20%氯化鈉溶液加溫至37℃，預防發生低體溫。

2.3.3 體位護理 根據手術部位選擇體位，安置手術體位需保證患兒循環功能和呼吸道通暢，充分暴露術野。動作輕柔，鋪單平整，約束帶固定松緊適宜，內襯棉墊。骨隆突處注意保護，四肢需用約束帶時，用脫脂棉包裹好肢體。肢體處于功能位置，避免神經損傷。放置頭圈應注意保護眼球，避免眼球受壓。體位安置后，檢查各管道是否通暢以及電極板粘貼等情況。當加壓注水至腦表面時，使囊壁靠自身重力脫出，巡回護士將手術床頭部調低15°～20°，注意手術床調節速度宜慢。

2.3.4 防止皮膚黏膜損傷 術前眼藥膏涂眼裂處，紗布將眼睛完全遮蓋，防止消毒液進入眼內。耳內塞入棉球，注意保護耳廓。患兒皮膚細嫩，應預防皮膚壓瘡。平臥位時肩部至手臂下和骶尾部墊厚度適宜的棉墊，腘窩及足跟下分別放置柱狀棉墊和專用凝膠足跟墊。特別是在側臥位、俯臥位時，頭面部皮膚與床面保持最大接觸面，防止點面接觸，以保護患兒額部和顴骨處。術中提醒醫生減輕手部力量，特別是開顱鉆時，應固定頭部，而非按壓頭部。

2.3.5 觀察生命體征，加強液體管理 手術開始后，遵醫囑靜脈滴入20%甘露醇，降低硬腦膜張力，遵醫囑在開顱前給予地塞米松預防過敏。術中嚴密觀察患兒血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳等變化。包蟲內囊摘除后血壓會驟降，此時應快速輸血輸液，必要時用升壓藥。注意控制患兒輸液輸血速度，輸液速度過快和短時間內輸入液體過多，容易引起小兒急性肺水腫、心力衰竭，甚至危及患兒生命。

2.4 器械護士配合

2.4.1 建立完善的無蚴隔離技術及操作規程 手術成敗的關鍵在于手術時不使囊液外漏而污染術野。嚴格執行無菌操作原則和隔離技術。強化“無蚴觀念”，從根本上降低或杜絕原頭蚴的醫源性播散、種植，進一步提高包蟲病患者的生存質量。術者暴露包蟲囊腫之前，在手術切口至手術托盤之間區域，鋪蓋雙層中單，其上擺放用于穿刺包蟲囊的專用器械：彎盤、卵圓鉗、特制穿刺管，將被囊液污染的器械按污染物品放置，備浸有10%～20%氯化鈉溶液的紗布塊以保護切口，10%～20%氯化鈉棉片保護周圍腦組織。分離過程中應用顯微鏡，避免囊壁破裂造成包蟲種植擴散或過敏性休克等嚴重并發癥的發生。嚴格監督手術人員操作，注意保護術野，防止污染，嚴禁將取包蟲所用的器械與其他器械混用、混放。

2.4.2 手術配合要點 分離包蟲囊壁時，洗手護士要密切觀察，及時迅速地傳遞手術需用物品。更換小號吸引器頭，防止吸力過大而吸破包蟲囊內膜。在包蟲囊腫附近進行分離時，應將電凝電刀調整到最小程度，防止擊破包蟲囊壁，致囊液外溢。分離包囊外壁至包蟲最大徑時，護士速將吸有生理鹽水的沖洗器或注射器遞予術者，同時將生理鹽水注入包蟲囊與腦組織之間，包蟲囊依靠水的飄浮作用浮出腦表面。包蟲浮出腦表面時，護士用襯有紗墊的彎盤將包蟲接住，包蟲囊大時，撐開一次性無菌塑料袋放入。包蟲囊處理完畢后，將所有污染物品放于臺下指定污染區域。手術人員更換手術衣、手套，更換新的吸引器頭、電刀和器械。檢查有無出血，依次關閉殘腔，嚴密縫合硬膜，骨瓣放回原位固定。

2.5 術后護理

2.5.1 術畢手術人員在手術間內脫下手術衣和手套，去掉鞋套，方可出手術室。一次性敷料焚燒處理，器械按標準預防處理，常規清洗消毒機處理后，高壓滅菌，將吸引器瓶內液體與0.1%含氯消毒液攪拌均勻，放置30min后倒入專用下水道。

2.5.2 術后隨訪 術后2～3d巡回護士入病房了解患兒恢復情況和切口愈合程度，囑患兒及家屬應養成良好的飲食衛生習慣，接觸牲畜后即洗手，肉食煮熟后食用，生食與熟食分開，定期復查。

3 體會

術中避免醫護人員職業暴露。洗手護士傳遞手術刀和注射器時，宜放在彎盤內傳遞，避免損傷自己或他人。手術人員應戴防護眼鏡，防止包蟲囊液濺入眼內。

側俯臥位在手術過程中頭部受力點主要集中在額部及顴部。手術使用顯微鏡，手術時間較長，急性壓瘡發生率較高。利用高分子聚氨酯凝膠頭圈，根據患兒頭顱大小塑形成與其頭顱相符合的形狀，眼睛及耳朵不承受壓力，全麻氣管插管位于“C”形凝膠頭圈缺口處，可防止術中氣管插管扭曲打折，增加麻醉安全性。

巡回護士應嚴密觀察患兒生命體征，若術中囊液外溢，因囊液具有很強的抗原性，可能發生嚴重的過敏性休克［3－4］，應做好過敏性休克的搶救準備。術中確保吸引器性能完好。充分的器械物品準備，細致的病情觀察和密切的術中護理配合，特別是控制性低血壓、降低顱內壓期間，準確及時地觀察與監護及采取各種有效手術護理措施，對減少術中并發癥發生，保證手術成功具有十分重要的作用。

［1］ 王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：938－939.

［2］ 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防性應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594－1596.

［3］ Thameur H，Abdelmoula S，Cheniks，et al.Caridiopericardicysts［J］.World J Surg，2001，25（1）：5867.

［4］ Jerbi S，Kortas C，Pammark S，et al.Cardiopericardial hydatid Cyst.Report of 19cases［J］.Tunis Med，2004，82（Suppl 1）：152－157.