脊柱側凸患者術后護理風險事件分析及對策

徐莉杰 張義玲 海涌

（首都醫科大學附屬朝陽醫院骨科，北京100020）

護理風險是指醫院因病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件［1］。風險預防是在風險識別和風險評價的基礎上對風險事件出現前采取的防范措施。由于患者脊柱畸形，影響患者的生長發育及體型，嚴重者可影響患者的心肺功能。脊柱側凸矯形手術時間長，操作復雜，且出血多、風險大，給患者的術后護理帶來了巨大挑戰。因此，評估脊柱側凸患者術后護理工作中現存和潛在的護理風險，對保證患者術后護理安全，早日康復，減少和預防護理糾紛具有重要意義。本文針對我科2008年2月～2010年2月收治的脊柱側凸患者的護理風險事件及發生原因進行分析，探討其主要護理風險事件的防范措施。

1 臨床資料

2008年2月～2010年2月，我科共收治脊柱側凸患者154例（排除合并脊髓空洞、縱裂患者），其中男69例，女85例，平均年齡16.6歲（3～42歲）。其中行脊柱側凸前路矯形手術36例、后路矯形手術91例、前后路聯合矯形手術27例。主要護理風險事件發生例數為54例，其中血管神經系統并發癥7例，傷口皮膚壞死6例，表淺感染2例，肺部并發癥17例，胃腸道并發癥22例，跌倒1例。經積極治療和護理后，癥狀消失并痊愈。

2 護理風險事件分析及對策

2.1 神經血管系統并發癥

2.1.1 常見原因 脊柱側凸手術最具災難性的并發癥就是神經損害［2］。其損傷原因主要包括引流不暢導致硬膜外血腫壓迫、脊髓挫傷以及繼發于過度矯形及血色素顯著降低的脊髓血供減少（尤其中胸段）。脊柱側凸影響生長發育，患者血容量比例小，對失血的耐受性差。胸腰段脊柱側凸矯正手術過度牽拉迷走神經、腸系膜上動脈，少數患者會出現惡心、嘔吐等胃腸道反應。本組神經血管并發癥中引流不暢導致硬膜外血腫壓迫2例，脊髓挫傷1例，過度矯形導致截癱1例，雙下肢感覺運動減弱，肌力下降3例。

2.1.2 對策 強化護士風險意識，嚴密觀測患者血管神經損傷并發癥的出現。（1）定期在科內進行專業知識講座及風險意識的培訓，重視風險的防范，及時杜絕和防范護理差錯事故的發生；（2）嚴格執行醫囑，術前使用促紅細胞生成素（EPO），增加患者血細胞比容，提高其對失血的耐受能力；（3）術后將引流管妥善固定于床邊，密切觀察并記錄切口滲血及引流液的量和性質，并每2h向遠心端方向擠壓引流管，以保證暢通。如切口敷料有滲血，且引流量較少，要考慮引流管是否通暢，應通知醫生，打開切口敷料，檢查有無引流管堵塞或壓折現象；（4）患者全麻清醒后，應嚴密觀察雙下肢感覺、運動情況及大、小便功能，并與術前比較，術后即讓患者活動腳趾，觸摸是否有感覺［3］。24h內1次／h測定雙下肢肌力1次，24～48h內每4h評估1次，48～72h每8h評估1次。若出現感覺減退，足趾活動障礙時，應及時報告醫師處理；（5）對采用激素沖擊療法者，加強心電監測，嚴密監控心律失常的出現。

2.2 傷口皮膚壞死

2.2.1 常見原因 術中皮膚牽拉時間較長及切口皮膚長時間受壓、缺血導致的皮膚壞死。患者營養狀態差，內植物體積大，導致切口張力相對較大，易出現傷口皮膚壓瘡，甚至壞死。患者術后平臥時間過長，平臥時切口縫線張力較大，造成皮緣壞死。本組有6例患者術后第1次換藥時，發現背部切口皮緣周圍呈紫紅色壞死；術后3d發熱超過38.5℃，分泌物培養確診為切口皮膚表淺感染患者2例。

2.2.2 對策 加強護士的責任心，認真做好各項基礎護理：（1）患者返回病房2h，即在醫生的指導下給予患者軸線翻身；（2）對于后路矯形術切口，均采用皮內縫合，故護士協助患者翻身時，嚴禁背部傷口受到拉力及剪切力，以免影響切口愈合。有凸側肋骨截骨的患者，術后胸帶固定向健側翻身，側臥時不宜超過40°；（3）翻身時可用蕎麥皮枕頭墊于患者凹側，增大受力面積，減輕凸側切口處壓力。采取健側臥位40°1h－平臥位2h－健側臥位40°交替進行。

2.3 肺部并發癥

2.3.1 常見原因 脊柱側凸患者多合并有胸廓畸形、肺動態及靜態順應性降低，增加呼吸功能，即限制性肺功能障礙；另外，手術疼痛也會使肺活量降低15%～20%。手術過程中，患者處于俯臥位，長時間壓迫氣管，可能會造成術后氣管塌陷，致氣道阻力增加，出現氣道阻塞、自發性氣胸；另外，因氣管插管刺激，術后痰液較多，更易出現肺部并發癥。本組14例出現肺不張、肺部感染、血氣胸2例，拔管困難1例。

2.3.2 對策 由責任護士根據患者的年齡、胸廓畸形的嚴重程度及可能出現的肺部并發癥，作好術前準備、評估，制定相應的肺功能訓練計劃：（1）術前1～2周指導患者進行散步和慢跑，以逐漸增加肺活量；使其掌握縮唇呼吸訓練、深呼吸訓練，有效咳嗽及排痰訓練的方法；（2）術后即指導在床上作深呼吸鍛練，鼓勵患者進行咳嗽，排出痰液，預防術后肺不張，常規給予霧化吸入，預防肺部炎癥；（3）術后由于切口疼痛，可能會出現咳嗽困難。護士應將雙手放在患兒脊柱兩側，同時向內側按壓，以減少切口的張力，幫助其減輕咳嗽時造成的疼痛加重。通過鍛煉，促進肺擴張，提高有效肺通氣，改善肺功能；（4）后路矯形加胸廓成型的患者術后常規胸帶固定胸廓，防止出現反常呼吸，翻身時動作緩慢，指導病人深呼吸；（5）體位引流。對經胸前路手術患者床頭抬高10°～20°，擠壓胸管，1次／h，記錄24h引流量；嚴密觀察患者有無鼻翼煽動、氣促及主訴胸悶。

2.4 胃腸道并發癥

2.4.1 常見原因 由于脊柱矯形，使脊柱尤其是胸腰段的彎曲度發生變化，加之手術牽拉及全麻影響，患者術后可因腸麻痹出現惡心、嘔吐等胃腸道反應。對于側凸脊柱的主彎位于下胸段凸向右側的患者，由于十二指腸橫段在脊柱與腸系膜腹主動脈之間的裂隙內通過，特別是隨著側彎的矯正和脊柱的伸直，Treitz韌帶產生緊張上提，造成十二指腸受壓梗阻的可能性增大，可能出現腸系膜上動脈綜合征（SMAS）。本組患者有22例術后出現嘔吐、腹脹，其中2例胃腸道癥狀較嚴重，懷疑腸系膜上動脈綜合征，行彩色多普勒血流顯像超聲未能明確診斷。

2.4.2 對策 （1）床邊備好中心負壓吸引裝置與吸引用物；（2）患者出現惡心嘔吐癥狀時，囑患者頭偏向一側，深呼吸，緩解緊張情緒，并遵醫囑給予止吐治療，待癥狀緩解、胃腸蠕動恢復后，方可進食；（3）對右下胸段側彎的患者，術后應密切觀察有無惡心、噴射性嘔吐；如有此反應，應遵醫囑采取：頭低足高位，禁食、水，行胃腸減壓及補液治療。一般1周后患者胃腸道功能可恢復正常。

2.5 跌倒

2.5.1 常見原因 脊柱側凸矯形術后，重度、極重度脊柱側凸患者會出現自覺雙下肢不等長、走路跛行、身體重心不穩等矯正后的暫時失平衡［3］。本組患者有1例術后因矯形失衡而導致跌倒。

2.5.2 對策 責任護士加強對患者的健康宣教及巡視：（1）告知患者及其家屬，術后5～7d復查拍片后，在醫生的準許下可下床站立，第1次站立時，先囑患者于床邊端坐5min，如無不適，再于床邊站立5min；（2）7d后，患者在佩戴支具的情況下可做短距離的行走。告知患者及家屬術后10～14d內為切口愈合期，還應以臥床休息為主；（3）個別不能正常行走且失衡嚴重者，為了解決暫時失平衡致患者行走困難，我們根據患者雙下肢協調行走的要求，把患者的一側鞋底增高，并囑出院后根據自身的平衡能力要求，逐漸降低鞋底高度，以使患者適應新的平衡。

3 小結

護理人員工作中有針對性的對脊柱側凸術后護理風險事件進行充分的分析、評估，并制定有效的應對措施，增強了護士的主動服務意識，能夠有效地降低或消除護理風險事件發生，保證護理質量，確保為患者提供更安全有效的護理服務。

［1］ 李曉惠.臨床護理風險事件分析與對策［J］.中華護理雜志，2005，40（5）：375－376.

［2］ 邱勇，脊柱側凸矯形手術早期并發癥的處理及預防［J］.中國骨傷，2008，21（4）：243.

［3］ 張光鉑，魏新榮.脊柱側凸后路器械矯形的并發癥及其防治［J］.中國脊柱脊髓雜志，1995，5（1）：2.

［4］ 馬華松，周建偉，鄒德威，等.極重度脊柱側凸的二期手術治療［J］.脊柱外科雜志，2007，5（6）：334－337.