循證護理在持續腰大池引流治療中的應用

徐玉芳 朱亞清 黃佃珍

循證護理是近年來護理領域的新觀念和新思維，是指護理人員慎重、準確和明確地應用所能獲得的最佳證據，同時結合護理人員的專業技能和多年臨床經驗，并考慮患者的價值和意愿，將三者完美結合，制定出適合患者實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施［1］。2008年1月～2011年3月我們對30例持續腰大池引流患者進行循證護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男18例，女12例。年齡9～76歲，平均37.5歲。其中蛛網膜下腔出血18例(創傷性16例，動脈瘤性2例)，腦室出血3例，顱內感染9例(顱腦手術后感染7例，腦外傷腦脊液漏合并感染2例)。所有患者除病因治療外，均行持續腰大池引流術，引流時間平均7 d。

2 循證方法

2.1 確定問題 回顧分析所有患者的護理資料，根據護理中存在的問題，確定需要循證的護理問題:顱內感染、過度引流導致低顱壓或積氣、引流不暢、非計劃性拔管、壓瘡、便秘、營養缺乏等。

2.2 尋找循證支持 應用計算機網絡檢索有關文獻，將所獲得的證據和護理專業技能、臨床經驗總結和患者的個性需求相結合，制定出合理的護理計劃和具體措施。

3 循證護理

3.1 非計劃性拔管

3.1.1 循證 (1)對患者及家屬的宣教不到位。(2)護士責任心不強。(3)患者翻身或躁動可致引流管脫落。

3.1.2 護理 (1)多次向患者和家屬加強引流管護理的宣教，使其主動配合。(2)加強護士的責任心，有重點的加強巡視。(3)引流管穿刺處先以3 M透明敷料覆蓋［2］，再以長條寬膠布蓋住敷料后沿脊柱向上至肩部上方固定，膠布潮濕松脫及時更換，躁動者加用約束帶，根據醫囑用鎮靜劑，翻身后注意檢查引流管有無折疊、扭曲或牽拉。

3.2 引流不暢

3.2.1 循證 引流管的U型管中液面無明顯波動或波動較小;引流過程中有蛋白絮狀物、血凝塊或挫碎腦組織堵塞引流管;引流管折疊、受壓、扭曲是引流不暢的重要原因［3］。

3.2.2 護理 嚴密觀察引流液顏色、性質和量，定時檢查引流管是否折疊、扭曲、受壓，觀察U型管的液面波動情況，如波動幅度小，可能是部分阻塞，可輕輕由上向下擠壓引流管;如停止波動則表示完全阻塞，應在嚴格無菌操作下用5～10 ml生理鹽水沖洗。

3.3 引流過度

3.3.1 循證 腦脊液引流速度過快，顱內壓急劇下降，橋靜脈受牽拉而斷裂出血，可致急性硬膜下血腫，腦脊液過度引流可致低顱壓性頭痛［4］。

3.3.2 護理 嚴格控制引流的量和速度，腰大池置管后引流高度為外耳道平面以上10 cm左右，根據病情調整流速，以2～4滴/min，8～16 ml/h引流速度為宜。正常腦脊液分泌量每日400～500 ml，每日引流量不宜超過腦脊液分泌量，保證腰大池引流的安全性，以200～300 ml/d為宜［5］。如發生低顱壓，應平臥，放低床頭，減慢引流速度或暫停引流。

3.4 顱內感染

3.4.1 循證 腰大池引流屬侵襲性治療手段，由于在持續引流時顱腔一定程度上與外界相通，增加了感染的機會。

3.4.2 護理 嚴格無菌操作，隔日更換引流袋，用0.5%安多福消毒穿刺點，保持置管部位的清潔干燥，觀察置管部位的皮膚有無紅腫、腦脊液漏，各連接處用無菌紗布包裹，隨時觀察腦脊液的顏色、性質，如出現淡血性或顏色加深提示出血，引流液由清變濁，應立即匯報醫師。掌握拔管的指征，每日或隔天行腦脊液常規檢查，如果腦脊液轉清，蛋白含量下降，白細胞計數下降即可考慮拔管，以降低感染的發生率［6］。因置管時間越長發生感染的風險越大。

3.5 加強基礎護理 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的變化，保持口腔、皮膚、會陰部的清潔，定時翻身拍背，保持呼吸道的通暢，做好肢體被動活動。腰大池引流導致蛋白質丟失較多，應加強營養，多吃高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的飲食。保持大便通暢，以防便秘時腹壓增高導致顱內壓增高。

4 結果

27例患者引流效果滿意，無并發癥發生。2例患者在引流期間出現頭痛加重，考慮引流過度導致低顱壓所致，調整引流管高度及增加輸液量后癥狀改善。1例發生堵管，經生理鹽水低壓沖洗無效后予重新置管。

5 討論

循證護理強調以臨床實踐中特定的具體化的問題為出發點，將可利用的最適宜的護理研究依據、護理人員的個人技能以及患者的實際情況和愿望有機結合起來，制定出一套完整的護理方案［7］。將科研結果與臨床經驗、患者需求相結合，解決患者的實際問題，改變了臨床護士憑經驗和感覺為主的習慣，促進護理人員更新護理理念，改進護理方法，保證了臨床護理實踐的科學性和有效性。在提高護理質量的同時也提高了護理人員的綜合素質。循證護理干預方案能有效預防腰大池術后并發癥的發生，提高治愈率，使患者住院時間縮短，降低了醫療費用，對患者的康復起到了積極有益的作用。

［1］王 艷，成翼娟.循證護理學［J］.護士進修雜志，2003，18(1):4－6.

［2］秦立娥.顱內感染持續腰大池引流的護理［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(11):1726 －1727.

［3］顧 征，徐愛民，孫永權，等.持續腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應用的探討［J］.腦與神經疾病雜志，2004，12(1):61－63.

［4］沈洲明，王漢東.腰大池置管持續引流在神經外科的應用［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2006，5(1):81－82.

［5］周 艷.可調節輸液器在腰大池持續引流中的應用［J］.齊魯護理雜志，2011，17(8):101 －102.

［6］劉宏雨.側腦室引流在68例腦室出血患者中的應用及護理［J］.中華護理雜志，2005，40(7):516 －517.

［7］Logan J，Harrison MB，Graham ID，et al.Evidence － based pressure－ ulcer practice:the ottawa model of research use［J］.Can J Nurs Res，1999，31(1):37 －52.