循證護理在無創正壓通氣治療急性左心力衰竭中的應用

鄭敏琿

循證護理(EBN)是指遵循證據的護理，因此又稱實證護理。它是在循證醫學的影響下所產生的一種護理新理念、新觀點、新方法。明確地講，循證護理是指護理工作人員通過觀察、檢查、溝通、詢問等發現護理服務對象的現存或潛在的健康問題，或護理操作過程中所存在的問題，尋求與檢索有價值的、可信的科學研究結果為證據，對病人實施最佳的和最有效的護理過程。因此，循證護理實質上就是發現和提出問題，找到解決問題的證據和方法，制定和實施解決問題的方案，評價問題解決后的效果等一系列有章可循的護理措施。這完全符合護理科學研究的新理念，是整體護理的補充與完善。由此可見，循證護理至少包含“有實用價值的護理研究依據”、“護理人員的專業知識技能和臨床經驗”、“病人的健康問題和愿望”等3個要素的有機結合。[1]

急性左心力衰竭患者致死的主要原因之一是心源性肺水腫，肺間質和肺泡水腫，肺的順應性降低，氣體交換障礙，導致嚴重低氧血癥，甚至呼吸心跳驟停，最終導致多器官功能障礙。研究證實應用無創正壓通氣(NPPV)能迅速糾正低氧血癥，改善缺氧癥狀，對控制左心力衰竭伴急性肺水腫所致的呼吸衰竭和改善心功能具有重要作用。[2]近年來許多文獻證明無創正壓通氣(NPPV)在短時治療急性左心力衰竭(ALHF)可作為首選措施之一[3－6]。本院心血管內科對急性左心力衰竭伴低氧血癥者行NPPV技術實施了循證護理，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2007年10月～2010年12月我院搶救了36例急性左心力衰竭竭患者。其中男26例，女10例。年齡在36～82歲。臨床主要表現為突發的呼吸困難，紫紺、端坐呼吸、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、脈搏細速、大汗、尿少、雙肺底濕羅音、血壓增高等。均無無創呼吸機治療禁忌證。

2 循證方法

2.1 確定問題 無創通氣主要應用無創鼻面罩正壓通氣(BiPAP)，進行雙相氣道正壓通氣:(1)可以增加肺泡內的壓力和肺間質靜水壓，有利于肺泡和間質液回流入血管腔，減少肺水腫。(2)可以增加功能殘氣量和肺組織順應性。(3)可以緩解呼吸肌疲勞，降低機體氧耗。(4)可以使后負荷降低，使心排出量增加。(5)可以克服呼吸道阻力，改善通氣，改善低氧血癥及減少二氧化碳潴留[7]。且操作簡單、快捷，避免了氣管插管的風險，對循環的影響小，呼吸機相關性肺炎發生率低，多應用于意識清晰、能配合、咳嗽反射強、氣道分泌物少的患者。針對無創正壓通氣治療急性左心力衰竭的過程，確定需要循證的問題是緊張、恐懼、降低療效、低氧血癥、腹脹、呼吸機相關肺炎。

2.2 尋找循證支持 通過查詢相關數據庫，尋找無創正壓通氣和急性左心力衰竭護理方面的文獻，將所獲得證據和護理專業技能，臨床經驗總結與患者的個性需求相結合，制定出合理的護理計劃和相應的護理措施。

2.3 循證護理的應用

2.3.1 預防患者緊張、恐懼循證護理 循證問題:與護士向患者解釋和心理疏導不到位，患者未能深刻理解治療的目的和必要性有關。護理措施:首先要讓患者準確及時了解自己的病情，使患者或家屬了解到使用無創通氣治療的最佳時機，如果耽誤會延長病程或病情加重而增加醫療費用，同時也會影響預后。向患者耐心解釋無創通氣的原理和作用，且具有易于實施、能保留講話、吞咽及有效咳嗽的功能等優點，使其對治療產生信心，并介紹上機時可能出現的不適以及注意事項，以減輕其陌生感，關心愛護患者，給予床邊監護及陪伴，根據患者眼神、表情及手勢所表達的信息，及時了解患者的需求，增加其安全感。上機后指導患者行深而慢且有節律的呼吸，以觸發呼吸機送氣。逐漸調節自主呼吸與呼吸機同步，患者呼吸困難減輕了，患者的治療信心和安全感增強了。

2.3.2 預防療效降低的護理 循證問題:與患者體位不合適，面罩選擇不當，呼吸道不暢，氣道溫濕化不夠有關。

護理措施:將患者置于半坐臥位，頭稍后仰并墊軟枕，防止枕頭過高，使呼吸道變窄，影響氣流通過。依據患者臉形選擇大小合適的口鼻面罩，要求恰好罩住口鼻、無漏氣。老年患者因缺齒造成面罩與皮膚貼合不嚴密，可在面罩漏氣兩側加棉墊，但切忌單純用力向下按壓面罩，以免造成氣道閉塞。固定帶的松緊要適宜，以保證氣體不泄漏、無壓力性疼痛為宜。最常選擇的面罩為口鼻面罩或鼻面罩。較好的方法是先應用口鼻面罩進行短時間應用，如果需要延長無創通氣治療，再改用鼻面罩。無創通氣期間應予每1～2 h翻身1次，同時用手掌面呈杯狀叩擊患者背部，自下而上，自邊緣到中央，借助機械力量推動分泌物進人氣管，以利痰液咳出。每1～2 h脫開無創面罩1次，并更換普通氧氣管吸氧，鼓勵患者咳痰。

2.3.3 預防低氧血癥的護理 循證問題:與治療過程中患者活動過多，面罩和呼吸機管道的脫落，呼吸道不暢影響氣體進入呼吸道有關。

護理措施:(1)低氧血癥表現為血氧飽和度下降、呼吸、心率加快等。一般多出現在暫停無創通氣的間歇期間，如飲水，進食和管道脫落時容易發生。飲水時可以在面罩右下方的吸氧孔插入吸管，使患者正常飲水，效果較好，在進食前短時間提高吸氧濃度，也可使用帶有儲氣功能的面罩或雙鼻式鼻塞短暫的替換呼吸機給氧，使血氧飽和度維持在95%以上，替換時間小于10 min，也可避免低氧血癥。(2)經常觀察管道是否受到壓迫或脫落，尤其是夜間，更應加強巡視，防止患者翻身時使面罩和呼吸機管道脫落，引起低氧血癥。一旦血氧飽和度下降，呼吸、心率加快，及時查明原因。采取有效措施。(3)保持呼吸道通暢，氣道分泌物多時鼓勵患者及時咳出。

2.3.4 預防腹脹的護理 循證問題:與患者在使用無創通氣過程中，因張口呼吸、隱匿性吞入氣體、呼吸機參數調節不當(流量過高、壓力過大、時間過長)等因素有關。

護理措施:(1)首先指導患者用閉嘴用鼻呼吸的方法。需語言交流時，提示患者先用手示意，撤離面罩后再開口說話。無創通氣的早期，患者因緊張、恐懼、急躁而不自覺地吞入部分氣體會造成隱匿性吞入，這期間護士應充分給予患者精神上的安慰和鼓勵，采用各種方式來表達自己的需要，如寫字、手勢等。依照患者的各種要求，制作各種示意圖片，如:喝水、咳嗽、小便、調整體位等，應用于臨床持續呼吸機治療的患者，對于預防腹脹起到了很好的作用。(2)根據患者的病情隨時調整呼吸機的參數，避免持續高流量、高壓力、高濃度氧的吸入，調節合適患者的通氣壓力。(3)對已出現腹脹的患者，可以用小茴香熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。對于腹脹明顯的患者可以遵醫囑采用胃腸減壓、肛管排氣、20%的甘露醇導瀉、熱敷腹部，或口服促進胃腸蠕動的藥物等方法緩解腹脹。

2.3.5 預防呼吸機相關肺炎的護理 循證問題:與患者肺部分泌物未及時清除和呼吸機管路消毒不嚴有關。

護理措施:(1)加強口腔護理，每天做口腔護理2次。(2)視病情可以通過給患者翻身、拍背、改變體位、鼓勵自行咳嗽等方法，將肺部痰咳出，必要時氣道內吸痰，可減少肺部并發癥。(3)呼吸機在使用過程中需維持一定的溫度濕度，會導致細菌的生長繁殖，應該每天更換濕化液，每天消毒呼吸機過濾膜、過濾器、濕化罐一次，每天用75%酒精擦拭機器表面，鼻面罩每天用75%酒精擦拭后再用無菌蒸餾水紗布擦拭1次，每周用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡螺紋管2次，每次30 min，用無菌蒸餾水沖洗干凈晾干后備用。

3 小結

隨著人們對醫療及護理的需求的增加，要求也在不斷提高，使得循證護理這一人性化護理模式被越來越廣泛地用于臨床各類患者的護理，以護理理論指導護理實踐，又以護理實踐結合護理理論。循證護理以患者為中心，提出問題、解決問題，堅持理論與實踐結合的護理活動，使得所制定的護理方案更具有針對性、有效性和實用性，改變了臨床上憑經驗和感覺為主的習慣和行為，提高了護士綜合考慮病情的能力，體現了護理服務的個體化[8，9]。本科對36例急性左心力衰竭患者行無創正壓通氣治療過程實施循證護理，通過檢索并參考有實用價值的護理研究依據，結合本科護理人員的專業知識和臨床經驗以及患者的實際情況，制定并實施了最有效的護理方案。有效避免了緊張、恐懼、療效降低、低氧血癥、腹脹及呼吸機相關肺炎一系列問題，患者無1例死亡，均好轉出院，從而提高了護理質量。

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