住院病人自主飲食的循證營養護理

蘇 鈺

良好的營養狀態是病人順利康復的必要條件。然而研究顯示許多住院病人都存在著不同程度的營養不良，或存在發生營養不良的風險［1，2］。營養不良會延緩病人的切口愈合，降低病人免疫力，增加院內感染等并發癥的發生率，延長病人的住院時間，增加醫療花費［3，4］。近年來人們也越來越認識到營養支持對病人預后的重要性。我研究所長期以來對病人給予腸內及腸外營養支持，取得了良好的效果。然而仍有許多住院病人是自主飲食的。目前很多護理人員對于這部分病人的營養護理缺乏關注。為了提高對住院自主飲食病人的營養護理質量，改善病人營養狀態，我們根據循證護理的方法綜合分析了近年來的相關文獻，制定了對正常飲食病人的營養護理措施，并于2009年10月起在我病區加以實施取得了較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

2009年10月～2010年10月入住我病區的所有自主飲食病人共1323例。其中男342例，女981例。年齡(49.6±5.3)歲。

2 循證護理方法

按照循證護理的方法，提出問題，檢索文獻，嚴格評價，制定護理措施。

2.1 提出問題 護理工作的哪些方面可以保證病人的營養要求得到滿足，使病人保持良好的營養狀態?

2.2 文獻檢索與評價 所有文獻檢索自1998年10月～2008年10月的CINAHL，MEDILINE和EMBASE數據庫。以住院病人(inpatient)，食物(food)，食品服務(food service)，護士(nurse)，膳食(meal)等為檢索關鍵詞，共31篇入選。按照文獻類型，根據NHMRC(2008)的標準，進行嚴格評估。

2.3 提取數據，總結標準 根據評估后的文獻數據，制定出護理措施并加以實施。

3 護理措施實踐

3.1 對所有病人在住院期間都進行營養狀態的監控 Ferguson等在1999年提出了住院病人營養不良的監控評分［5］。我們根據評分標準，監測病人血清白蛋白、轉鐵蛋白、脂肪儲存量、骨骼肌含量等營養指標，對所有病人定期進行營養評分。2分或2分以上的病人，請營養科營養師制定營養計劃，進行營養支持。

3.2 為所有病人制定個體化的營養護理計劃［6，7］病人在接受營養師的評估后，護理人員應將營養師的營養計劃記錄在案，同時與營養師保持聯系，討論諸如記錄病人飲食情況等護理相關措施的實施計劃。同時制定個體化護理計劃以糾正或預防營養不良的發生。所有計劃與營養方案需要在交班會上做好交接，以保證計劃的實施。

3.3 所有病人入院后的24 h內對其進食能力進行評估［4，8］對每一位新入院病人的進食能力進行調查，包括其心理狀態(如有無會影響食欲的沮喪、失望心理)、行動能力(如有無影響病人活動的骨折等)以及智力障礙。如果病人存在上述不便，護士應為病人制定護理計劃，如飯前幫助病人調整姿勢位置，協助病人進食，為病人制定合適方便的膳食。同樣所有護理計劃都應記錄在案，并在交班會上討論交接。

3.4 在病人用餐時間段，對于病人的用餐進行強化護理［8，9］在病人餐前20 min到餐后20 min這段時間，對病人的用餐進行強化護理，巡視病房為病人提供一個良好的就餐環境，保證病人的飲食。這包括幫助病人調整姿勢，清潔雙手及面部，幫助病人準備好餐具，并且清理環境，移開便盆等護理措施。

同時在病人用餐這一時間段內減少非必須的護理工作，避免打擾病人用餐。除了固定幫助病人用餐的陪護人員或家屬外，其他探視或參觀人員禁止進入病區，以保證病人安靜舒適的用餐。

3.5 培訓足夠的輔助護理人員如護工、陪護等人員協助病人用餐［10，11］由于本科護士較少，為了保證在就餐期間對病人一對一的看護，我們對護理員、護工以及家屬進行了培訓，使其在護士的指導下，完成對無吞咽困難或誤食誤吸危險病人的用餐護理。

3.6 鼓勵和幫助病人保持口腔衛生 良好的口腔衛生是營養護理的重要方面，可以幫助病人更好的進食，同時還可以有效降低老年病人肺炎的發生率。因此我們教育病人早晚刷牙以保持良好口腔衛生，對行動不便的病人強化口腔護理。同時如果病人有牙齒的疾病或者沒有牙齒，咀嚼食物有困難，請營養師及時調整病人的配餐方案。病人如出現任何諸如疼痛、牙齦腫痛、口腔干燥等癥狀時都及時記錄在案，并且向醫師報告，及時處理。

3.7 注意需要長時間或反復禁食的病人的營養護理［12，13］外科住院病人常因檢查或其他醫療活動需要禁食。如果病人禁食時間較長或者反復的需要禁食可能會導致營養不良的發生。對于這些病人我們應加強關注，一旦禁食結束馬上為病人供餐。如果病人禁食超過3 d，必須與營養醫師聯系，為其調整營養方案。同時與管床醫師溝通，對病人的檢查做好計劃調整，減少禁食的次數和時間。

3.8 病區內設立1名專職的營養支持護理護士［13，14］我們在病區內設立1名專職的營養支持護理護士用以實施評估病人的營養護理方案，保證病人營養支持護理標準的執行。其所需完成的工作主要包括以下幾個方面:評估病人進食能力和用餐過程中的所需幫助;保證病人用餐時間的護理關注，并保證將其納入臨床護理常規，指導和幫助護工與家屬協助病人用餐;記錄和向其他護士以及營養護理人員報告病人營養護理結果。

4 結果

在2009年10月～2010年10月間，我們對入住我病區的病人，根據循證護理制定的措施進行營養護理。我科住院病人未出現脂肪存儲量及骨骼肌量、血清白蛋白與轉鐵蛋白的明顯下降。循證營養護理降低了病人營養不良的發生率，減輕了病人痛苦，提高了生活質量，有利于原發病的治療和康復。

5 討論

住院病人營養護理支持是近年來的研究熱點之一。研究也證實護士對于病人營養狀態的維持起了重要的作用。然而目前在大多數醫療結構的護理工作人員并沒有認識到病人營養護理的重要性，對自身責任有所忽視，只是將其單純視為營養科室或配餐人員的職責。而且目前對于護士對病人特別是正常進食病人的營養護理工作一直沒有清晰的定義。本文運用循證護理的方法綜合分析了近年來相關文獻，首次總結制定了正常飲食病人的常規營養護理措施，并加以實施取得了良好的效果，降低了病人營養不良的發生率。但是目前關于這方面的研究尚缺乏大規模隨機對照研究的結果，所入選的文獻大部分為觀察性研究。本文所制定的措施也只是在本科范圍內進行。對于住院病人的營養護理仍需要做大量的研究工作。

［1］Adams NE，Bowie AJ，Simmance N，et al.Recognition by medical and nursing professionals of malnutrition and risk of malnutrition in elderly hospitalised patients［J］.Nutrition and Dietetics，2008，65(2):144－150.

［2］Bavelaar JW，Otter CD，van Bodegraven AA，et al.Diagnosis andtreatment of(disease－related)in－hospital malnutrition:the performance of medical and nursing staff［J］.Clinical Nutrition，2008，27(3):431 －438.

［3］Kowanko I.The role of the nurse in ood service:a literature review［J］.International Journal of Nursing Practice，1997，3(2):73 －78.

［4］Dickinson A，Welch C，Ager L.No longer hungry in hospital:improving the hospital mealtime experience for older people through action research［J］.Journal of Clinical Nursing，2008，17(11):1492 －1502.

［5］Ferguson M，Bauer J，Banks M，et al.Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients［J］.Nutrition，1999，15(6):458 －464.

［6］Wilson R.Nutritional care for older people in hospitals［J］.British Journal of Nursing，2007，16(12):700 －701.

［7］Simmons SF，Schnelle JF.A continuous quality improvement pilot study:impact on nutritional care quality［J］.Journal of the American Medical Directors Association，2006，7(8):480 －485.

［8］Xia C，McCutcheon H.Mealtimes in hospital who does what［J］.Journal of Clinical Nursing，2006，15(10):1221 －1227.

［9］Mathey M，Vanneste V，de Graaf C，et al.Health effects of improved meal ambiance in a Dutch nursing home:a 1－year intervention study［J］.Preventive Medicine，2001，32(5):416 －423.

［10］Horan D，Coad J.Can nurses improve patient feeding［J］.Nursing Times，2000，96(50):33 －34.

［11］Agnew T.The right ingredients［J］.Nursing Management，2005，12(6):25－27.

［12］Clay M.Nutritious，enjoyable food in nursing homes［J］.Nursing Standard，2001，15(19):47 －53.

［13］Hamilton K，Spalding D，Steele C，et al.An audit of nutritional care delivered to elderly inpatients in community hospitals［J］.Journal of Human Nutrition and Dietetics，2002，15(1):49 －58.

［14］Copeman J.Promoting nutrition in older people in nursing and residential homes［J］.British Journal of Community Nursing，2000，5(6):277－278.