脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)的護(hù)理進(jìn)展

唐 霖 孫美芝

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是指脊髓某一處受損后導(dǎo)致相應(yīng)的感覺與運(yùn)動(dòng)平面神經(jīng)功能障礙［1］，常引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)等神經(jīng)功能的改變，甚至障礙，其中最常見的是膀胱功能障礙。它不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，而且因其引起的尿路感染、腎功能衰竭等一系列并發(fā)癥，更成為病人晚期死亡的首要原因［2］。因此，對(duì)SCI病人做好膀胱功能的康復(fù)護(hù)理具有重要意義。本文綜述如下。

1 SCI膀胱功能障礙分類與治療原則

脊髓損傷后，膀胱治療的最終目的是盡早建立自主性排尿，不實(shí)行或少實(shí)行導(dǎo)尿，盡可能提高病人的生活質(zhì)量。膀胱功能訓(xùn)練的方法較多，每位病人可采用兩種或兩種以上方法綜合訓(xùn)練。然而根據(jù)脊髓損傷類型不同，采用不同方法進(jìn)行個(gè)體訓(xùn)練，能使膀胱建立反射性排尿。根據(jù)脊髓損傷節(jié)段不同，Bors將神經(jīng)源性膀胱分為兩種類型［3］:(1)骶髓以上損傷時(shí)，骶髓的排尿中樞失去高級(jí)中樞控制，最終形成反射性膀胱，排尿過程不受意識(shí)控制，且有一定殘余尿，稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱。(2)骶髓或神經(jīng)根受損時(shí)，由于排尿中樞或其傳出支受損而失去排尿反射，產(chǎn)生尿潴留，稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱。對(duì)于前者，脊髓損傷位置較高，而低級(jí)排尿中樞保存完好，護(hù)理人員可耐心地在下腹部或下肢尋找扳機(jī)點(diǎn)，以尋找引起排尿動(dòng)作的部位，通過反復(fù)刺激扳機(jī)點(diǎn)，使尿液排出，減少殘余尿。對(duì)于后者，由于脊髓損傷位置較低，腹肌的神經(jīng)支配尚完整，可鼓勵(lì)病人訓(xùn)練腹肌力量，通過Valsalva法增加腹壓，從而促使膀胱排出尿液［4］。

2 膀胱功能康復(fù)的護(hù)理方法

2.1 留置尿管 脊髓損傷致截癱病人早期為脊髓休克期，此時(shí)膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收縮能力，尿道括約肌張力也降低，但不完全喪失，致使尿道阻力仍高于膀胱內(nèi)壓，因而病人出現(xiàn)尿潴留。脊髓休克期一般約為3～4周，適宜開放留置尿管，既可以防止膀胱過度膨脹，又可以觀察尿量［5］。對(duì)括約肌功能失調(diào)、非順應(yīng)性膀胱、意識(shí)不清病人，采用經(jīng)尿道或恥骨上膀胱造瘺進(jìn)行治療［6］。

2.1.1 保持引流通暢 妥善管理留置導(dǎo)尿管并保持尿管通暢。初期持續(xù)引流，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無張力狀態(tài)下過于牽伸和疲勞。通常3 d后夾住尿管，白天每3～4 h開放1次，夜間每4～6 h開放1次，便于膀胱保持一定的容量，并為下一步的間歇導(dǎo)尿做好準(zhǔn)備［7］。

2.1.2 預(yù)防尿路感染 嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿，每日會(huì)陰部護(hù)理1次，定期更換尿袋。鼓勵(lì)病人多飲水、多排尿，以生理性內(nèi)沖洗代替人工外沖洗，以有效降低尿路感染［8］。

2.1.3 留置尿管缺陷 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易損傷尿道黏膜，降低其免疫力，還會(huì)使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，引起尿路感染，不利于膀胱平衡的建立［9］。

2.2 間歇導(dǎo)尿(IC)目前認(rèn)為，間歇導(dǎo)尿比保留導(dǎo)尿感染的機(jī)會(huì)少，簡(jiǎn)單易行，也可有效預(yù)防感染［10］。IC包括無菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿，臨床實(shí)踐證明，IC的泌尿系感染率明顯低于留置導(dǎo)尿［11］，因此已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇。

2.2.1 無菌間歇導(dǎo)尿 是由護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)完成整個(gè)導(dǎo)尿過程，主要針對(duì)急性期過后膀胱功能恢復(fù)不理想、殘余尿量＞100 ml的病人［12］。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)向病人及家屬說明間歇導(dǎo)尿的重要性和必要性，使其能夠接受并配合，便于早期形成規(guī)律性排尿。此期應(yīng)教會(huì)病人及家屬掌握導(dǎo)尿操作，便于日后自行清潔導(dǎo)尿。

2.2.2 清潔間歇導(dǎo)尿 有研究顯示，護(hù)士無菌間歇導(dǎo)尿與家屬或病人自行清潔間歇導(dǎo)尿的感染率比較無顯著性差異［13］。脊髓損傷病人多為截癱，上肢活動(dòng)正常，自我間歇導(dǎo)尿具有可行性。實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿前，向病人及家屬進(jìn)行導(dǎo)尿過程及注意事項(xiàng)的宣教，要求操作者的手、導(dǎo)尿管、尿道口必須是清潔的，操作過程中避免污染。

2.2.3 間歇導(dǎo)尿的管理 要控制病人飲水量每日在1500～2000 ml，均勻攝入，24 h 尿量在2000 ml以下［5］。開始4 ～6 h導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿時(shí)間固定在起床后、餐前、睡覺前，營(yíng)造良好的導(dǎo)尿環(huán)境。以后根據(jù)病人排尿的恢復(fù)情況及排出尿量的多少逐漸減少導(dǎo)尿次數(shù)，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。定期做尿常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)泌尿系感染，及時(shí)采取治療措施。

2.3 手法協(xié)助排尿 如果病人自動(dòng)排尿＞1次/2 h，排尿后殘留量＜80 ml或＜膀胱容量20%，可終止無菌間歇性導(dǎo)尿［6］。每日用0.5%聚維酮碘行會(huì)陰護(hù)理2次，同時(shí)采取手法協(xié)助排尿。

2.3.1 恥骨上區(qū)叩擊法 通過逼尿肌對(duì)牽拉反射的反應(yīng)，經(jīng)脊髓排尿中樞引起逼尿肌收縮，但不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，促進(jìn)尿液排出。T12以上損傷的病人采用扣擊“扳機(jī)點(diǎn)”法，即囑病人在每次開始排尿前精神放松并建立排尿意念，爾后屏氣以增加腹壓，同時(shí)叩擊膀胱區(qū)、刺激大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛等，以引起反射性“自主排尿”［12］。

2.3.2 Crede法 T12以下?lián)p傷的病人宜用Crede法壓迫，以增加腹壓及手法按摩擠壓膀胱等［14］。擠壓法要正確，間歇導(dǎo)尿前手掌置于膀胱底部，由膀胱底部向后身下擠壓，所施力量先輕后重，并做到持續(xù)加壓，深度約為3～4 cm。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱及膀胱高壓病人禁止用手壓法，以避免造成輸尿管反流致感染［15］。

2.4 中醫(yī)療法 利用針灸和按摩穴位等方法，可調(diào)理膀胱，疏通尿道，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)［16］。病人仰臥位，取腎俞、三陰交等穴位，用針刺入穴位，反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)，以病人能耐受為度，每天1次，每次20 min，10 d為1療程，并教會(huì)病人及家屬在排尿前按摩天樞、中極、關(guān)元等穴位。

2.5 外部集尿器 對(duì)意識(shí)清楚、中度到重度尿失禁的男性病人可使用一次性陰莖套［17］。一次性陰莖套使用方便，價(jià)格便宜，并可減少各種并發(fā)癥，臨床上使用頻率較高。使用時(shí)要選擇合適的型號(hào)，采用適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?，注意保護(hù)局部皮膚，并每天更換陰莖套。

3 小結(jié)

神經(jīng)源性膀胱損傷嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，容易繼發(fā)感染，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。膀胱功能康復(fù)管理訓(xùn)練法是解決SCI病人排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的方法，可減少留置尿管的時(shí)間和尿路感染發(fā)生率，對(duì)病人回歸社會(huì)起到積極作用。因此，有計(jì)劃地訓(xùn)練病人的生活處理能力，盡早建立脊髓損傷病人的排尿模式，病人能成功自主排尿，提高了生存質(zhì)量，減輕了其心理負(fù)擔(dān)。

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