氣管切開術后氣道濕化護理進展

張永芳

氣管切開是切開氣管上端前壁，插入帶有套囊的氣管套管，以解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難或窒息，清除下呼吸道分泌物和進行機械性人工通氣［1］。氣管切開后，氣體直接由氣管切開導管進入，失去了上呼吸道對氣體的加溫、濕化及過濾功能。由于呼吸道濕化不足，氣道干燥，纖毛的運動功能喪失，分泌物不易排出，導致痰液粘稠甚至痰痂形成，嚴重時出現窒息［2］。因此，氣道濕化是氣管切開患者的常規護理內容。臨床上對氣道濕化護理缺乏統一的標準，濕化液的選擇、濕化的方式方法各不相同，現將其研究現狀和進展綜述如下。

1 濕化液的選擇

臨床上常用的濕化液有0.9%生理鹽水、0.45%低滲鹽水、無菌蒸餾水。丁彩兒等［3］用健康新西蘭兔建立氣管切開模型，分別用3種濕化液進行氣道濕化，實驗結果表明生理鹽水進入氣道后水分蒸發形成高滲溶液，導致痰液脫水變稠而不易咳出，容易形成痰痂而造成呼吸道不暢。0.45%氯化鈉為低滲溶液，水分蒸發后，留在呼吸道內的水分滲透壓符合生理需要，呼吸道纖毛運動活躍不易形成痰痂，痰液稀薄易于吸出，減少了重復吸引引起的氣道損傷。韓萍等［4］使用持續滴入滅菌注射用水濕化氣道與持續滴入生理鹽水對照，滅菌注射用水屬低滲液體，既可濕化較黏稠痰液又可濕化氣道，使刺激性咳嗽、痰液阻塞、氣道黏膜出血等不良反應的發生率較生理鹽水低。陳宏林等［5］報道生理鹽水在機械通氣患者氣道濕化中作用的系統評價中表明做為氣道濕化液，蒸餾水優于生理鹽水，痰栓形成率、痰液的黏稠度改善尤為明顯。由此推論0.45%低滲鹽水是臨床進行氣道濕化較為理想的濕化液，值得在臨床工作中推廣使用。

2 氣道濕化給藥

2.1 慶大霉素 傳統氣道濕化給藥常用生理鹽水加慶大霉素、地塞米松、α－糜蛋白酶來濕化氣道防止感染，楊敏等［6］使用不同濃度的硫酸慶大霉素加生理鹽水給氣管造口術后的家兔進行氣管內滴藥，用藥第7 d即有不同程度的氣管黏膜纖毛損傷性改變，14 d纖毛損傷加劇，使氣管黏膜上皮表面纖毛黏液清除功能受損。實驗結果表明氣管切開后所進行的常規慶大霉素氣管內給藥以預防呼吸道感染的方法，其科學性值得探討。

2.2 碳酸氫鈉溶液 明蘭等［7］選擇120例喉癌氣管切開術后患者，將其隨機分為三組，分別用三種濕化液(0.9%NaCl、0.45%NaCl和1.25%碳酸氫鈉)滴入氣管套管內，在滴注后第5 d和第10 d觀察各組患者氣管內痰液黏稠度及并發癥(感染、痰中帶血、痰痂堵塞氣道)發生，實驗結果表明0.45%NaCl和1.25%碳酸氫鈉的稀釋效果較好且并發癥發生率低，1.25%的碳酸氫鈉溶液在預防痰痂形成方面優于0.45%的低滲鹽水。碳酸氫鈉是堿性溶液，具有皂化功能，可改變呼吸道pH值，使痰痂軟化，痰液變稀薄，藥液達到支氣管及肺內，利于深部痰液稀釋排出，同時碳酸氫鈉有防止真菌感染的作用［8］，碳酸氫鈉溶液是一種較為理想的濕化液。

2.3 復方氧氟沙星溶液 復方氧氟沙星溶液由氧氟沙星、氨溴索、糜蛋白酶組成。李賢等［9］認為持續氣管內應用復方氧氟沙星滴藥能夠明顯縮短氣管切開患者的帶管時間，在氣管切開術后預防呼吸道感染方面有重要的臨床價值。

2.4 其他 徐淑華［10］用0.45%氯化鈉加氨溴索持續氣道濕化，劉發妹等［11］用0.45%氯化鈉加氨溴索持續氣道濕化，華佩蓮［8］用碳酸氫鈉聯合氨溴索氣道濕化均獲得較好效果。

3 氣道濕化方法

3.1 間斷氣道濕化 用5 ml注射器沿氣管導管壁在吸氣末向氣管內滴入濕化液2～3 ml/次，每隔20～30 min滴入1次，滴完后蓋上濕鹽水紗布［12］。間斷氣道濕化方法可在一定程度上緩解人工氣道干燥、失水，但是存在一定弊端，每次滴入濕化液量大易導致患者刺激性咳嗽而將濕化液咳出致濕化不徹底，增加了吸痰的次數，容易導致氣管黏膜損傷，頻繁操作增加了感染的機會也增加了護士的工作量。

3.2 持續氣道濕化 劉熙嬋［12］應用輸液器減去頭皮針將頭皮針管接入氣管切開內套管4～5 cm，調節速度2～4滴/min 24 h持續濕化氣道，張莉紅等［13］使用注射泵以2 ml/h的速度24 h持續滴入濕化液。持續氣道滴注濕化液量極少，不引起嗆咳或刺激性咳嗽，可使人工氣道保持良好的持續濕化狀態，減少了痰痂的形成，減輕了護理工作量，也減少了頻繁操作引起的感染可能，但是輸液器塑料調節器不夠精細，控制2～4滴/min速度具體實施有一定困難。相對藥物治療，注射泵的使用頻率更高，在神經外科科室需配備一定數量的注射泵才能滿足實際使用的需要，從護理經濟學的角度考慮注射泵的使用成本相對較高。對于一些氣道分泌痰液較多的患者，持續濕化容易引起刺激性咳嗽，痰量增加致反復吸引而造成氣道損傷的可能性增加。

3.3 微量注射泵加輸液恒溫器持續氣道給藥濕化 調節輸液恒溫器使溫度保持于32～35℃，調節推注速度，開始速度為4～6 ml/h，根據痰液的性質調整微量注射泵速度，一般不超過10 ml/h［14］，濕化液經加溫可使吸入氣體溫化、濕化，防止氣道黏膜干燥而影響纖毛正常運動，更符合機體生理需要。

3.4 霧化吸入 超聲霧化吸入和氧驅動霧化吸入都能起到氣道濕化作用，氧驅動霧化吸入是以高壓純氧為動力氣源，氧流量為6～8 L/min，使藥形成霧狀，氣霧粒表面攜帶很多氧，可以使血氧飽和度升高，超聲霧化吸入時產生大量水蒸氣把氣體稀釋，使氧分壓降低，血氧飽和度下降［15］，間斷使用氧驅動霧化面罩進行霧化吸入［16］可使霧化液進入較小氣道，間斷霧化吸入抗菌藥物使局部藥物濃度增加利于局部炎癥的控制，持續氣道濕化給藥協同霧化吸入使痰痂形成減少同時對控制感染有一定效果。

3.5 人工鼻 人工鼻又稱電熱恒溫濕化或濕熱交換器［17］，當氣體呼出時，呼出氣內的熱、水被人工鼻保留下來，當氣體通過人工鼻進入氣道時，熱、水重新進入氣道內，保證氣道獲得有效、適當地溫濕化，它的性價比高，保溫、保濕、濾過功能確切，還可以使用目測方法床邊評估濕化效果，方便護理和氣道管理［18］，值得臨床推廣使用。但是由于人工鼻不提供額外的水和熱，對于脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留者效果欠佳。重癥顱腦外傷患者常需脫水治療、低溫治療，在人工鼻的使用和推廣中應考慮上述因素的影響。

4 氣道濕化效果評價

羅秀紅等［19］通過觀察患者體溫、痰液性狀、痰培養結果、拔管時間、氣管切開護理費用來評價氣道濕化的效果。王寧燕等［20］將濕化滿意度分為三類，(1)濕化滿意:痰液稀薄，能順利吸出或咳出，氣管內無痰栓，聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。(2)濕化過度:痰液過度稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引患者能自行咳出，聽診氣管內痰鳴音多，患者頻繁咳嗽。(3)濕化不足:痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內有干鳴音，氣管內可形成痰痂，易發生導管阻塞、痰痂阻塞、出血等并發癥，嚴重者可突然出現吸氣性呼吸困難、煩躁、發紺及血氧飽和度下降。

5 小結

總之，氣管切開術后應根據患者的病情、痰液的性狀、痰培養結果等選擇合適的濕化液，持續氣道濕化優于間斷氣道濕化，但應根據痰液性狀及時調整滴入速度，協同霧化吸入有利于控制局部炎癥，持續加溫加濕更符合機體的生理需要。氣道濕化應考慮患者各方面綜合因素，制定個體化濕化方案，目前尚未有一種關于在長期無創機械通氣中最好的加濕方法的共識［21］。

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