ICU內(nèi)血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

邱 惠

血管內(nèi)置管在ICU已廣泛應(yīng)用，但是血管導(dǎo)管相關(guān)感染(CRBSI)的發(fā)生幾率卻居高不下，已成為醫(yī)院感染的重要方面。因此，杜絕血管導(dǎo)管相關(guān)感染是ICU質(zhì)量管理的重要課題。目前，在教育、培訓(xùn)，導(dǎo)管及插管部位選擇，皮膚準(zhǔn)備，敷料應(yīng)用，手衛(wèi)生與無(wú)菌操作，最大無(wú)菌屏障，患者清潔，導(dǎo)管固定裝置，抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管選擇，全身性抗菌藥物預(yù)防，抗菌藥物/消毒劑軟膏，抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防等方面的護(hù)理都進(jìn)行了全方位的探索，并取得了一定的預(yù)防效果［1］。但是，我們還是不能極大地降低血管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，并在醫(yī)護(hù)人員水平差異，導(dǎo)管規(guī)格選擇，插管時(shí)間，護(hù)理規(guī)范操作等方面，提出了不同的見(jiàn)解，有待我們進(jìn)一步的探索和研究，以求從最大限度地解決ICU內(nèi)血管導(dǎo)管相關(guān)感染的問(wèn)題。現(xiàn)將ICU內(nèi)血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 ICU內(nèi)血管導(dǎo)管相關(guān)感染現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)置管在ICU已廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救、靜脈營(yíng)養(yǎng)療法、血液標(biāo)本采集等，還擴(kuò)展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，現(xiàn)今已成為血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液的主要途徑［2］。然而，導(dǎo)管相關(guān)性感染隨之而來(lái)，它是醫(yī)院內(nèi)血流感染的主要原因。導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素與導(dǎo)管的類(lèi)型、醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、導(dǎo)管放置的部位及放置時(shí)間等因素有關(guān)。除了導(dǎo)管自身的污染之外，許多患者因抵抗力低，先造成局部感染再波及全身。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年導(dǎo)管使用超過(guò)500萬(wàn)例次，在國(guó)外ICU內(nèi)平均每年有8萬(wàn)例中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生，每年用于治療的費(fèi)用約為2億美元。每年約200萬(wàn)例以上的醫(yī)院感染中，導(dǎo)管感染占10% ～15%，感染的病死率為12% ～25%。在國(guó)內(nèi)導(dǎo)管的感染發(fā)生率也明顯提高，已成為最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染之一，在醫(yī)院感染中占第三位，占所有感染的19%［3］。上世紀(jì)80～90年代，預(yù)防工作都集中于臨床改進(jìn)，如改進(jìn)操作方法、加強(qiáng)無(wú)菌觀念、熟練的操作技能等手段外，還改進(jìn)插管的局部護(hù)理等。這些努力在控制感染方面收效有限，ICU內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染仍時(shí)有發(fā)生。近年來(lái)，臨床預(yù)防及護(hù)理監(jiān)測(cè)，第二代保護(hù)性導(dǎo)管的研制已大大豐富了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的經(jīng)驗(yàn)。

2 ICU血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

事實(shí)上，預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染并進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理是一個(gè)很復(fù)雜的工程，通過(guò)廣大醫(yī)護(hù)工作者以人員管理、導(dǎo)管管理、更換時(shí)間管理、藥物選擇管理、插管部位及范圍管理、措施規(guī)范化管理等多方面的研究探索，對(duì)血管導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行了多方位的探討和研究，取得了一定的成果，使血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生幾率有了一定的降低。

2.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn) 在人員管理上，人是一切的前提，大家一致認(rèn)為教育培訓(xùn)是降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的前提條件。在醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)性和培訓(xùn)方面大家認(rèn)為:缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，人員流動(dòng)等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，提倡建立專(zhuān)業(yè)化、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對(duì)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等，來(lái)提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用及護(hù)理的安全性，在ICU尤其重要，但現(xiàn)時(shí)在CRBSI專(zhuān)業(yè)護(hù)理培訓(xùn)上相關(guān)的教材和嚴(yán)格制度有待進(jìn)一步完善。

2.2 導(dǎo)管的選擇 在導(dǎo)管置入的相關(guān)管理上，確認(rèn)根據(jù)插管目的及要求、導(dǎo)管的維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素來(lái)選擇導(dǎo)管種類(lèi)。而插管部位敷料的應(yīng)用，如使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位，導(dǎo)管固定裝置要使用免縫合裝置［4］。對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但對(duì)仍有多次CRBSI史者，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。對(duì)于成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管，要盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置，盡量使用一次性壓力換能器，以減少感染等［5］。顯然，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展更新，新興的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療器械和耗材會(huì)不斷出現(xiàn)，對(duì)此，我們要在原有的器械耗材應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷地去探究護(hù)理的新標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 導(dǎo)管更換時(shí)間 在ICU實(shí)際的工作中，導(dǎo)管更換時(shí)間的管理是減少血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的一個(gè)難以把握的問(wèn)題，一般認(rèn)為導(dǎo)管留置72～96 h更換外周置管［6，7］。對(duì)于兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管，不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染［8］。我們?cè)谧o(hù)理中發(fā)現(xiàn)，個(gè)體差異由于年齡、性別、病情、病史、治療、主治醫(yī)師處方等方面的差異，使感染情況有著截然不同的結(jié)果，為導(dǎo)管更換時(shí)間的確認(rèn)增加了困難。

2.4 合理應(yīng)用抗菌藥物 在血管導(dǎo)管相關(guān)感染藥物選擇管理上，不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［9］。在插管操作完成后，是否使用消毒劑軟膏，須根據(jù)制造商的建議，保證導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)。而在ICU的護(hù)理工作中，藥物使用的量和消毒藥劑的選擇仍然在困擾著護(hù)理人員，過(guò)多的使用各類(lèi)預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染藥物產(chǎn)生的耐藥性，使得很多簡(jiǎn)單的預(yù)防措施變得多余而無(wú)效。

2.5 合理選擇插管部位 在插管部位選擇和范圍管理上:(1)部位選擇。對(duì)于成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管;對(duì)于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮(新生兒或小嬰兒)部位進(jìn)行插管。在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［10］。對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)，但在急救搶救時(shí)可以例外［11］。使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管(如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話(huà))，可以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥，但超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過(guò)全面培訓(xùn)的人員使用。(2)插管部位皮膚準(zhǔn)備。在進(jìn)行周?chē)o脈置管前，采用消毒劑(70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定)進(jìn)行清潔皮膚，根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。總體來(lái)說(shuō)，在插管部位選擇和范圍管理上，大家的觀點(diǎn)比較一致，特例除外。

2.6 加強(qiáng)導(dǎo)管的規(guī)范化管理 ICU血管導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染的措施規(guī)范化管理是關(guān)鍵，因此，全方位的保持無(wú)菌和嚴(yán)格操作顯得尤為重要［12］。(1)手衛(wèi)生和無(wú)菌操作方面。在導(dǎo)管的插入、重置、觸碰、維護(hù)及敷料更換的前后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用手消毒劑。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無(wú)菌操作。在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作。進(jìn)行周?chē)o脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無(wú)菌手套，最好是無(wú)粉的無(wú)菌手套。更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套［13］。(2)在放置 CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最嚴(yán)密無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無(wú)菌布。(3)對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有CRBSI發(fā)生，可用抗菌藥物溶液封管預(yù)防［14］。(4)患者清潔。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。細(xì)致的準(zhǔn)備、規(guī)范的操作、環(huán)境的消毒、患者的清潔、隔離用品的選擇和佩戴等都是護(hù)理與預(yù)防的重要措施［15］。在臨床護(hù)理工作中嚴(yán)格的管理，洗手次數(shù)在日常的護(hù)理工作中有待增加，快干的皮膚消毒劑有待研發(fā)并不斷改進(jìn)。

3 討論

我們應(yīng)該看到，ICU血管導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染的護(hù)理是取決于細(xì)致嚴(yán)密的日常工作，通過(guò)對(duì)人員管理、導(dǎo)管相關(guān)管理、更換時(shí)間管理、藥物選擇管理、插管部位選擇和范圍管理、措施規(guī)范化管理等方面的探究，我們可以說(shuō)對(duì)ICU血管導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染的護(hù)理和預(yù)防現(xiàn)階段的狀況和發(fā)展有了一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)，但是我們還應(yīng)該看到有許多問(wèn)題需要我們?cè)趯?shí)踐中進(jìn)一步的摸索。

首先，在人員管理上，人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，實(shí)際護(hù)理操作中，插管部位選擇錯(cuò)誤，仍然經(jīng)常發(fā)生，并造成新的感染。因此，確保ICU護(hù)理人員操作的水準(zhǔn)，可以考慮設(shè)置專(zhuān)業(yè)的導(dǎo)管內(nèi)置護(hù)理人員或?qū)Ч茏o(hù)理專(zhuān)員，有條件的可以配備專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

其次，在護(hù)理質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)指導(dǎo)體系方面大家一致認(rèn)為:質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作、詳實(shí)的記錄、嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度、定期考核、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估以及置管后隨訪等。顯然，在這個(gè)方面，到目前為止，以CRBSI的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)體系仍有待提高。

另外，ICU血管導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染日常工作中細(xì)致的準(zhǔn)備、規(guī)范的操作、環(huán)境的消毒、隔離用品的選擇和佩戴、手衛(wèi)生、皮膚消毒劑的使用等都是需要不斷地進(jìn)行探討。

還有，有關(guān)血管導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染護(hù)理技術(shù)的發(fā)展有著一定的滯后，還有待進(jìn)一步的探索和研究。

我們應(yīng)該對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管感染在院感中所占的比重升高趨勢(shì)引起進(jìn)一步的重視，應(yīng)該將這一問(wèn)題上升作為主要矛盾來(lái)處理，護(hù)理的要求就是病患的需求。如果我們將這幾個(gè)方面的工作做好，配合以各類(lèi)醫(yī)療新產(chǎn)品的臨床應(yīng)用，降低ICU血管導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染的幾率，提高患者的搶救成功率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防及護(hù)理水平是可以得以實(shí)現(xiàn)的。

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