回腸原位新膀胱術的圍手術期循證護理

錢 瑋 周演玲 朱 進 耿棟蕓 王燕萍 潘 赟 徐 莉

膀胱癌是泌尿系統中最常見的腫瘤，根據癌細胞是否侵犯肌層，而采取不同的手術方式。回腸原位新膀胱術是治療復發、多發、浸潤性膀胱腫瘤的首選手術方式，但手術創傷大，圍手術期并發癥多，周到、細致、科學的護理對改善預后，提高圍手術期護理質量有著重要的意義。2006年1月～2011年1月，我科對28例行膀胱根治性切除、回腸原位新膀胱術患者的圍手術期采取循證護理，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，男26例，女2例。年齡51～81歲，平均年齡72歲。合并高血壓18例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例。均在全麻下行膀胱根治性切除、回腸新膀胱術。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護理小組 由病區護士長及責任護士等組成，高年資護士臨床經驗豐富，可對循證問題的提出、循證觀察及應用過程進行指導。本科護士主要進行文獻檢索，每位成員均接受循證護理知識培訓，每一環節均由小組成員共同討論決定。

1.2.2 提出循證問題 根據臨床工作中遇到的問題，結合自通訊作者:朱進

身工作經驗，提出了根治性膀胱全切、回腸膀胱術圍手術期的常見問題:(1)術前術后患者存在焦慮、抑郁現象。(2)術前腸道準備進食流質時間過長，患者饑餓、體力下降。(3)術中存在低體溫現象。(4)術后排尿功能的重新建立較困難。

1.2.3 查閱文獻，尋找循證醫學證據的支持 根據提出的問題設定關鍵詞，在萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫檢索相關文獻。循證護理小組集體評價文獻的可信性及實用價值，做出決定。

1.2.4 循證護理實施

1.2.4.1 術前術后焦慮和抑郁 由于患者對癌癥認識不足，對自身疾病相關知識的缺乏，新診斷的膀胱癌患者，常陷入緊張、焦慮、悲觀狀態，擔心治療效果不滿意;而反復復發的患者對原來的治療失去信心，又因膀胱根治性切除、回腸新膀胱術手術時間長、創傷大、恢復時間長，而心存畏懼，往往不愿意接受手術。同時因治療費用大，加重了患者的心理負擔，有研究指出經濟因素是導致膀胱癌患者心理障礙的主要因素［1］。同時不良的心理狀況對腫瘤的治療及術后恢復存在嚴重的不良影響［2］。在護理工作中，我們重視發現和處理患者的心理問題。入院時對每例患者進行心理評估，根據患者的年齡、文化程度、職業、疾病嚴重程度、生活習慣和性格特點，進行個性化心理干預［2］，包括:多與患者交談，耐心聽取患者傾訴，取得患者信任，了解患者的不適情緒;向患者講解膀胱癌的診斷、分期、不同的治療方法及適應證和預后，使患者對自身疾病充分了解;對患者的疑問，隨時給予解答;與患者家屬加強交流，耐心聽取家屬對治療的意見和要求，詳細介紹手術方法、過程及術后護理注意事項，強調手術的先進性和安全性［3］，消除家屬的顧慮，加強家屬配合治療和護理的積極性，提高家屬協助患者戰勝疾病的意志力。通過病友會及聯誼會的方式向家屬傳授心理疏導方法，利用家庭支持和社會支持，使患者保持樂觀情緒。

1.2.4.2 術前腸道準備進食流質時間過長 既往回腸新膀胱術術前準備需進食4～5 d流質，患者饑餓、體力下降，對麻醉及手術的耐受力降低，術后恢復延緩，使并發癥發生的幾率增加;術前晚和術晨清潔灌腸，往往灌腸十余次仍不能達到清潔的目的。綜合有關文獻，我們應用了兩種新的腸道準備方法:(1)術前3 d每日給予番瀉葉20 g泡飲，術前1 d進流質，術前晚和術晨清潔灌腸。(2)術前3 d起半流質，術前1 d流質，術前1 d下午給予20%甘露醇500 ml加生理鹽水1000 ml口服，術前晚和術晨清潔灌腸［4］。

1.2.4.3 術中存在低體溫現象 結合文獻［5，6］，我們總結術中低體溫可能與以下因素有關:(1)手術間環境溫度低。因為控制感染要求手術間溫度不能過高。(2)手術操作。手術范圍大，涉及腹、盆腔器官，術中水分蒸發是重要的散熱原因，術中需反復沖洗，沖洗液溫度低。(3)麻醉的作用。深度麻醉時機體體溫調節功能失靈。(4)大量輸血補液。我們采取以下對策:術中注意監測體溫;患者入手術室至手術開始前及手術結束麻醉蘇醒期間適當調高手術間環境溫度;非手術部位妥善遮蓋保暖，手術床鋪設循環水墊;沖洗液加溫至37℃;使用恒溫功能電子輸液儀，適當加溫輸血輸液。

1.2.4.4 術后排尿功能的重新建立較困難 腸代膀胱盡管能起到較好的儲尿作用，但因其去神經化，無排尿中樞的控制，即使有平滑肌存在，也不能產生有效的收縮，從而喪失了有效的排尿反射，必須借助膈肌及腹肌收縮產生的腹壓增加傳導到新膀胱作為排尿的動力。因此排尿壓力低、射程不遠、殘余尿多。患者尿道括約肌的喪失或有效尿道長度縮短以及盆底肌松弛可能導致術后尿失禁。患者進行新膀胱的儲尿、排尿訓練是必須的。我們參考相關文獻［7，8］，為患者制定了新膀胱訓練方案:(1)囑患者日間多飲水，拔除導尿管前定時開放和關閉導尿管，每1～2 h開放1次。(2)導尿管拔除后養成定時排尿的習慣，白天每2～3 h排尿1次，夜間設定鬧鐘定時起床排尿2～4次。(3)盆底肌鍛煉，囑患者做提肛運動，持續收縮盆底肌2～6 s，松弛休息2～6 s，如此反復10～15次，每天訓練3～8次，持續8周以上或更長，必須使盆底肌達到相當大的訓練量才可能有效。(4)增加腹壓排尿。指導患者在排尿時收縮腹肌，同時雙手按壓膀胱區，并可以采取蹲位或坐位，增加腹壓，盡可能排完膀胱內尿液。

2 結果

術前患者及家屬對疾病及手術獲得一定的認識，均愿意接受膀胱根治性切除、回腸新膀胱術，建立了戰勝腫瘤的信心。對術后恢復時間較長有充分的心理準備。術前腸道準備時間均為3 d。本組所有手術均獲得成功，術中無明顯并發癥發生，手術時間為 5.5 ～8.0 h，平均 6.6 h。術中出血 200 ～1000 ml，平均380 ml。無手術死亡和再手術者，術中無低體溫現象出現。隨訪12個月～6年，平均18.2個月。術后3月所有患者白天可完全控制排尿，2例夜間偶有尿失禁，18例患者有時需手輕按下腹壁輔助排尿;B超檢查膀胱容量約200～500ml，最大尿流率10～25ml/s;所有患者無電解質紊亂現象。

3 討論

過去，護理人員很少在進行護理干預之前進行實證的回顧，也很少開展實驗性設計的研究。近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起［9］。循證護理是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，遵循了循證醫學的宗旨及導向，將最佳臨床證據、熟練的臨床經驗、患者的具體情況緊密結合，尋找臨床證據，從而制定最佳護理方案。

根治性膀胱全切、回腸原位新膀胱術是泌尿外科規模最大的手術之一，在護理實踐中，通過觀察，我們發現在圍手術期存在術前術后焦慮和抑郁、術前腸道準備進食流質時間過長、術中存在低體溫現象、術后排尿功能的重新建立困難等護理問題。通過查閱、評價和利用文獻，改進了我們的護理措施，循證護理使我們提高了圍手術期的護理質量。

［1］牛效敏.膀胱癌患者心理健康狀況的調查［J］.齊魯護理雜志，2006，12(6):573.

［2］張愛華.膀胱全切原位回腸代膀胱術患者心理狀況分析及護理干預［J］.齊魯護理雜志，2012，18(2):14 －15.

［3］董雪清.膀胱全切乙狀結腸去帶膀胱術的心理護理與康復指導［J］.國際醫藥衛生導報，2009，15(14):116 －118.

［4］郭小葉，白曉靜，李潔瓊，等.全膀胱切除術前腸道準備的護理進展［J］.護理學雜志，2007，22(2):80 －81.

［5］張 穎.預防手術中低體溫的護理進展［J］.護理研究，2008，22(16):1413－1415.

［6］何麗君.腹部手術患者麻醉手術期間低體溫原因的分析及護理［J］.當代護士(學術版)，2004，7:17 －19.

［7］張欣紅，馬玉容，鄒 蕾，等.循證護理在球形原位回腸膀胱術后新膀胱排尿功能訓練中的應用［J］.中國實用護理雜志，2006，22(33):24 －25.

［8］那彥群，葉章群，孫 光主編.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛生出版社，2011:159.

［9］徐麗華.推展循證護理的臨床應用［J］.中國護理管理，2011，11(2):17.