沙眼衣原體感染與輸卵管性不孕的相關性

謝小惠綜述；陳建林審校

(中南大學湘雅附二醫院婦產科，湖南長沙410011)

·綜述·

沙眼衣原體感染與輸卵管性不孕的相關性

謝小惠綜述；陳建林審校

(中南大學湘雅附二醫院婦產科，湖南長沙410011)

沙眼衣原體是性傳播疾病最主要的病原體之一，可使人體生殖道感染，引起女性尿道炎、宮頸炎、慢性盆腔炎、輸卵管性不孕、異位妊娠等。沙眼衣原體感染人體后，宿主發生免疫反應，包括體液免疫和細胞免疫，產生一系列抗體，也有許多細胞因子參與其中，可以通過檢測抗體與細胞因子及基因的多態性診斷沙眼衣原體感染性疾病。以下是對沙眼衣原體感染引起輸卵管性不孕的闡述。

沙眼衣原體；女性不孕；抗體；細胞因子；基因多樣性

近年來，女性不孕患者人數在不斷增加，不孕癥的病因很復雜，包括輸卵管因素、排卵障礙、子宮因素并變性疾病、免疫因素、宮頸因素等，其中輸卵管因素在女性不孕癥發生的病因中占首位，約30%[1]。引起輸卵管性不孕(TFI)的原因有很多，包括先天性因素(如輸卵管發育不良，過于纖長等)和后天性因素(感染，手術損傷等)，以后天因素為主，其中感染為TFI最主要的因素。

1 沙眼衣原體感染概況

沙眼衣原體(CT)是一種很小的專寄生于宿主細胞內的細菌，有特異的生長繁殖周期。生殖道的腺上皮如宮頸內膜和輸卵管內膜容易受CT的感染。CT感染宿主細胞后，使宿主細胞代謝受抑，細胞溶解壞死，CT的代謝產物對宿主細胞有毒害性并可引起免疫反應，CT細胞壁上的脂多糖有抗原作用，可逃避機體的免疫排斥，從而持續性的感染機體。女性感染CT后，80%的患者無明顯臨床癥狀[2]，大多數患者雖然未使用抗生素，通過自身免疫反應可將沙眼衣原體病原體清除，但也有相當一部分患者由于反復感染或經久不愈會引起子宮內膜炎、輸卵管炎、盆腔炎、尿道炎[3]，卵巢癌[4]，并可引起輸卵管性不孕。輸卵管性不孕主要是輸卵管的炎癥導致輸卵管阻塞、粘連或積水引起，TFI中約70%[5]是由CT感染所致。在Hartog等[6]的實驗中分別研究了三種對人致病的衣原體抗體(沙眼衣原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體)和衣原體LPS抗體與TFI的關系。實驗結果證明，沙眼衣原體感染會導致TFI，而肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體則與TFI無明顯的相關性。LPS抗體雖與TFI無直接關系，但是LPS抗體陽性能進一步輔助沙眼衣原體抗體診斷TFI。

2 輸卵管性不孕的臨床診斷

腹腔鏡診斷及治療輸卵管性不孕現在臨床上應用最廣泛，優點：(1)在腹腔鏡直視下能直接觀察盆腔情況、輸卵管的走形及病變情況；(2)能直接取輸卵管組織活檢以明確病因；(3)能對其他導致不孕的疾病進行治療，如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等原因引起的不孕。缺點：(1)有創；(2)繼發或加重感染；(3)費用昂貴。研究顯示[7]腹腔鏡診斷不孕癥陽性率(100.0%)高于婦檢陽性率(20.0%)和影像學檢查陽性率(51.4%)。輸卵管碘油造影在臨床上運用也較普遍，費用較腹腔鏡低，風險較腹腔鏡小，且有一定的治療作用，但對輸卵管周圍粘連的診斷比較困難，輸卵管痙攣時可造成假陽性的結果。

3 輸卵管性不孕的實驗室診斷

沙眼衣原體感染人體后會激發人體產生一系列的抗體，這些抗體在血清中可以測得。通過對這些沙眼衣原體的生物標記的研究，可以早期的診斷CT的感染及其所引發的其他并發癥。現在研究的主要抗體有沙眼衣原體特異性IgG抗體、CHSP-60 IgG抗體。Hartog等[6]認為，CAT試驗(Chlamydia trachomatis IgG antibody testing)應當作為診斷CT所致的TFI首選篩查方法，若CAT陰性則有必要行輸卵管造影術，若CAT陽性，則應檢查hs-CRP，而行輸卵管造影不能提高診斷價值[8]。

3.1 輸卵管性不孕與CT IgG抗體檢測血清CT IgG是臨床上診斷TFI的常規檢查項目。檢測CT IgG的方法有細胞分離培養法、免疫學檢測法、PCR技術等。細胞分離培養法被認為是診斷的金標準。現在臨床上較常應用的是單克隆抗體免疫熒光法(MIF)和酶聯免疫法(ELISA)。MIF法具有效價高、特異性強、敏感性高、速度快等優點，ELISA法適合大量樣本的檢測，但是易與其他微生物發生交叉反應，特異性低。從Land等[9]的研究中可知，MIF為最優的檢查CT感染的方法，但是仍然有假陽性反應結果出現，原因是與C.pneumoniae抗體出現交叉反應，微生物在進化過程中形成了一些相同的抗原表位，而此類衣原體抗體檢測試劑盒采用的抗原大多是提純抗原而不是基因重組抗原，存在多個抗原表位，沙眼衣原體與其他微生物之間產生交叉反應也就成為了必然。另外Land等[9]提出，即使聯合使用兩種檢測CT抗體的實驗方法也無法提高檢測價值。Malik等[10]的研究結果顯示CT IgG抗體檢測TFI敏感性高達72.7%，特異性為44.4%。Ness等[11]的文中提到，60%～90%輸卵管梗阻導致不孕患者血清中能檢測到沙眼衣原體IgG抗體，非輸卵管原因的不孕患者血清中沙眼衣原體IgG抗體的檢出率為30%～50%，妊娠婦女或一般獻血者的沙眼衣原體IgG抗體的血清檢出率為0%～35%，輸卵管梗阻不孕患者CT IgG抗體陽性率明顯大于輸卵管暢通不孕患者，更大于正常妊娠婦女。這說明輸卵管梗阻與CT的慢性感染有一定的關聯。邵新華等[12]的實驗中也證實了這一點，另外還有不孕癥患者中IgG的陽性檢出率明顯高于IgM的陽性檢出率，由于IgG抗體出現時間晚，一般3～4周內出現并持續升高，持續時間長，而IgM抗體2～3周出現，持續時間短，約1個月，IgM陽性可顯示近期有感染，IgM、IgG雙項陽性可認為是感染中期，也可能是再次感染。提示不孕癥患者有既往反復感染是造成輸卵管水腫與梗阻的主要誘因。即使在感染癥狀消失或者輸卵管梗阻解除后，大多數患者血清的CT IgG抗體仍然出現不同程度的陽性[13]。但是CT IgG僅能說明機體既往感染過CT，而不能說明感染的持續性，若CT IgG和CRP結合則可以反映機體持續性的CT感染，引起輸卵管損傷的一般為持續性感染，因此對診斷TFI更有說服力[14]。在Coppus等[15]的最近研究中，排卵正常、腹腔鏡和輸卵管碘油造影顯示輸卵管正常者，CAT陽性患者懷孕率比CAT陰性患者的懷孕率低，提示IgG抗體的檢查對于診斷女性不孕的重要性。

3.2 輸卵管性不孕與cHPS抗體研究發現，與TFI最相關的沙眼衣原體熱休克蛋白抗體為CHSP-60抗體。CHSP-60是一種高度保守的蛋白質，和人體HSP-60同源性為48%，CT在輸卵管持續感染后分泌CHSP-60，人體產生相應的抗CHSP-60抗體與人HSP-60發生自身免疫反應，人體對CT Hsp60的免疫反應與輸卵管炎、輸卵管阻塞、異位妊娠的發生關系密切。另外也有研究發現沙眼衣原體感染猴子后，高純度的Hsp60能引起高靈敏度的免疫反應[16]。妊娠期婦女感染CT或者既往感染過CT的妊娠婦女胚胎及蛻膜上會有Hsp60的表達，Hsp60激活機體淋巴細胞發生一系列免疫反應，對胚胎發生排斥反應；因此CT感染導致的不孕婦女行IVF的成功率可能會受其影響而降低[17]。但最近Hjelholt等[18]最新的研究發現TFI的發生與人HSP-60抗體無相關性，提出TFI主要是由于經沙眼衣原體感染后的細胞產生的促炎性細胞因子引起組織的纖維化，致輸卵管損傷，而與人體自身的免疫反應無關。他還認為同時檢測血清抗MOMP IgG3抗體與抗HSP60 IgG1抗體來診斷TFI的敏感性達69%，特異性達93%，雖然84%TFI患者血清中存在CHSP60抗體，但是其特異性只有35.5%，所以具有相當高的診斷價值，也高于輸卵管碘油造影的診斷敏感性65%和特異性83%，并且CAT簡便、經濟、安全，比子宮輸卵管造影更有可行性。沙眼衣原體感染機體后，不僅能激發機體發生體液反應產生相應的抗體如CT antibody、CHPS60 antibody，還可以引起細胞介導的免疫反應。Tiitinen等[19]將CHSP-60和CT EB作為刺激外周血淋巴細胞增殖的抗原，TFI組和對照組對CT EB的陽性反應率分別為82%和59%；對CHSP-60的陽性反應率分別為46%和31%。病例組細胞免疫反應明顯強于對照組，說明通過細胞免疫反應預測TFI的可行性。實驗結果證明，TFI患者體液免疫與細胞免疫共同陽性率明顯高于非輸卵管因素不孕患者。將細胞免疫與體液免疫結合能更好地預測TFI。另外，Hsp60抗體水平與輸卵管梗阻發生的部位也有關，遠端輸卵管梗阻患者血清Hsp60水平高于近端輸卵管梗阻及無輸卵管梗阻的患者，這可能與輸卵管內膜損害有關。Hsp10抗原也能為大部分TFI患者識別，DAVID LAVERDA認為，機體對hsp10反應高于機體對hsp60和MOMP的反應，并且hsp10滴度與病情的嚴重程度成正比[20]。另外還有Rodgers等[21]測定了沙眼衣原體30種抗原與TFI的聯系，提出聯合測定CT443和CT381的敏感性和特異性分別是67.7%和100%，高于HSP60的35.5%、100%，子宮輸卵管造影的65%和83%，能提高臨床診斷TFI的價值。

3.3 輸卵管性不孕與其他

3.3.1 細胞因子CT感染人體后，疾病的發展和預后一般由病原體毒力，環境因素和宿主的免疫力決定。固有免疫系統中模式識別受體(PRRs)能識別抗原，對啟動自身免疫反應有很重要的作用，從而使輸卵管發生免疫病理損傷。PRRs中最重要的兩個家族是Toll樣受體家族和核苷酸結合的寡聚結構域蛋白(NOD)。Hartog等[6]發現TLR2和TLR4在女性生殖道和子宮內膜中均有表達，小鼠實驗發現，TLR2在免疫反應中起保護作用，能保護輸卵管組織免受損傷[14]。NOD蛋白是一種位于胞質內的PRRs，可以識別細胞內的細菌產物，如LPS和肽聚糖。NOD蛋白家族至少有25個成員，其中最有代表性的是NOD1和NOD2[22]。NOD1和NOD2在女性生殖道宮頸內膜、子宮內膜和輸卵管上皮組織中均有表達。Hartog等[6]還認為NOD2基因的多態性能增加CT感染后輸卵管損傷的發生率。PRRs雖參與CT感染的免疫應答，但其在生殖道感染中的作用尚未闡明。CT IgG抗體陽性患者PRR受體的基因中包含2個或以上的SNPs的輸卵管損傷率大于含少于2個SNPs者。另外輸卵管性不孕與IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8等多種細胞因子參與的免疫反應均有關。有研究結果顯示CT感染輸卵管性不孕患者輸卵管液中的IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均升高[23]，可能因為CT感染能刺激單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α，繼而活化T細胞，產生IFN-γ和TNF-α，進一步誘導、IL-6、IL-8合成，它們相互作用，相互促進，從而引起輸卵管的損傷，導致CT感染輸卵管性不孕癥的發生。IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ在發病機制中的確切作用,還有待于進一步深入研究。

3.3.2 基因表達Mei等[24]研究了不孕婦女中MICA基因多態性與CT感染及相關輸卵管病理之間的聯系。結果顯示，不孕癥患者MICA*008等位基因分布頻率與抗沙眼衣原體IgG抗體負相關，不孕癥患者MICA基因的多態性分布與輸卵管病理改變、沙眼衣原體感染引起的輸卵管病理改變之間均無相關性。當然，由于實驗的局限性，如研究隊列的相對較小，還有待于進一步的實驗研究。某些細胞因子的基因型也與和TFI有關。TFI患者HLA-DQA1*0102、HLA-DQB1*0602、IL-10-1082 A三種基因的基因頻率高于正常婦女，TFI患者外周血中淋巴細胞增殖顯著者IL-10-1082 A基因頻率明顯高于淋巴細胞增殖不顯著患者，說明IL-10-1082 A與CT感染介導機體細胞免疫有關[25]。Ohman等[26]的文中也提到，IL-10-1082 A等位基因和TNF-α-308 A等位基因與輸卵管損傷的嚴重程度有關,是CT感染引起的輸卵管損傷的危險因子。另外也有研究證明，MBL2基因型HYA/LYA對于輸卵管免疫病理損傷有保護性作用，MBL2基因型HYA/HYA或低表達MBL2基因能增加輸卵管不孕的風險[27]。

4 結語

綜上所述，CT感染是導致輸卵管性不孕最主要的危險因子，有很多方法診斷TFI，隨著研究的深入和新技術的發展，診斷TFI的方法會更加高效、經濟、創傷性小，也會有助于TFI的治療，早期診斷可指導臨床早期使用抗生素而減輕輸卵管的病理損傷，另外一些新的治療方法如基因治療也有待于進一步的研究。

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Correlation between Chlamydia trachomatis infection and tubal factor infertility.

XIE Xiao-hui,CHEN Jian-lin.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second Xiangya Hospital Affiliated to Central South University,Changsha 410011,Hunan,CHINA

Chlamydia trachomatis is one of the most important pathogens which could cause sexual transmitted diseases and many other diseases in genital system,such as urethritis,cervicitis,chronic pelvic inflammatory disease,tubal factor infertility,ectopic pregnancy.Chlamydia trachomatis will induce humoral immune response and cell-mediated immune(CMI)responses in human.To diagnose such chlamydia trachomatis infected diseases,the CT antibodies,cytokine genetic polymorphisms which are positive in the immunoreaction are studied.This paper reviews the advances in tubal factor infertility caused by chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis;Female infertility;Antibodies;Cytokines;Genetic diversity

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.051

R711.6

A

1003—6350（2012）11—116—04

2011-12-16)

謝小惠(1989—)，女，湖南省婁底市人，碩士在讀。