腹腔鏡胃空腸轉流術治療減重及糖尿病進展

高羽，劉寶華，童衛東，張安平，李凡，李春穴，王李

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所胃結直腸肛門外科，重慶400042)

腹腔鏡胃空腸轉流術治療減重及糖尿病進展

高羽，劉寶華*，童衛東，張安平，李凡，李春穴，王李

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所胃結直腸肛門外科，重慶400042)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種胰島素功能缺陷所致的、主要以慢性高血糖為特征的代謝綜合征。T2DM的關鍵發病環節為胰島素抵抗和胰島素分泌異常。隨著病程遷延，胰島β細胞逐漸發生主要由氧化應激等介導的細胞凋亡，最終不可逆地發生胰島功能衰竭，即由起初的非胰島素依賴型轉化為終末期胰島素依賴型。目前，T2DM臨床治療策略主要是以改變生活方式為基礎的口服降糖藥物為主，必要時改用或加用胰島素治療，以期預防和延緩糖尿病的微血管并發癥，提高患者的生活質量。患者需要終身服藥，治療效果在很大程度上依賴患者的治療依從性，存在明顯的個體差異性。

腹腔鏡微創；糖尿病；胃轉流；病態癥

由于糖尿病的全球流行性，各國研究員不斷致力于糖尿病的臨床治療研究，涌現出了多種多樣的新型治療藥物和療法。外科手術技術的發展攻克了糖尿病治療領域的難題，10多年來經國內外大量臨床研究證實，外科手術是目前唯一可以治愈糖尿病的治療方式。

在胃轉流減重手術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)治療病理性肥胖的過程中，意外地發現術后患者不但體重降低，而且某些術前并發T2DM的患者在行RYGB后血糖恢復正常，胰島素需求減少或徹底停用，并且先前存在的微血管損害相關性并發癥如糖尿病視網膜病變等也得到了一定程度的康復，而一些糖耐量異常患者的糖耐量也恢復了正常，阻斷了糖耐量異常(Impaired glucose tolerance)向T2DM的進展[1]。其治療作用持久，某些患者術后可以終身獲益。經過20多年的臨床試驗，RYGB作為T2DM的替代性療法已經得到了美國糖尿病學會等專業權威的認可，其臨床有效率超過80%，并且具有操作簡單、費用低廉和安全可靠的特點[2]。目前應用的轉流術式較多，以胃空腸Roux-en-Y短路手術最為常用。近期腹腔鏡下胃袖狀切除因其手術損傷小和遠期營養并發癥少，也越來越多地應用于臨床[3]。雖然各種轉流術式的治療效果稍有差別，但總體效果相當，近期(即時血糖)和遠期血糖(糖化血紅蛋白)水平均可恢復正常[4]。

1 胃腸外科手術治療肥胖癥及2型糖尿病的現狀

目前，糖尿病臨床治療策略主要是以改變生活方式為基礎的口服降糖藥物為主，必要時改用或加用胰島素治療，以期預防和延緩糖尿病的微血管并發癥，提高患者的生活質量。患者需要終身服藥，治療效果在很大程度上依賴患者的治療依從性，存在明顯的個體差異性。

胃腸外科治療肥胖癥的胃轉流手術(RYGB)和膽胰轉流手術(BPD)，對并存的2型糖尿病治愈率達95%。目前，以RYGB為代表的微創手術已成為治療糖尿病的有效方法。RYGB不僅對2型糖尿病合并肥胖癥的患者療效較好，對非肥胖癥患者也有一定療效。但RYGB具體的療效差異尚不清楚。目前，RYGB手術治療2型糖尿病的機理還不十分清楚，但飲食因素可能是影響RYGB治療2型糖尿病的一個重要原因。

2 胃腸外科手術治療肥胖癥及2型糖尿病的機理

胃腸外科手術治療2型糖尿病治療機制尚不明確。起初，研究者對其機制的認識僅僅局限在通過限制熱量攝入來消除以肥胖為中心的2型糖尿病風險因素[5]。但是臨床治療經驗表明，2型糖尿病患者的血糖正常化先于患者體重下降，而且某些非肥胖性2型糖尿病患者在RYGB術后同樣得到了緩解或治愈效果[6]。因此，可以認為RYGB治療2型糖尿病是獨立于糾正病理性肥胖的，更為重要的機制則與胃、十二指腸及近端空腸的代謝性神經內分泌功能，即腸胰島軸(Enteroinsular axis)有著密切關系[7]。

2.1 腸-胰島素軸目前研究較多的是腸促胰島素(Incretins)，主要包括腸抑胃肽[8]。前者主要由十二指腸K細胞分泌，而后者主要由回腸L細胞分泌[9-10]。這兩種腸促胰島素對于血糖動態平衡的生理作用目前已經有了大量的體內外研究數據，其公認的主要生理功能是刺激胰島β細胞合成和分泌胰島素[11]。另外，GLP-1還可以通過抑制胃排空降低血糖、恢復胰島素敏感性以及抑制胰高血糖素的分泌[12-13]。

2.2 RYGB促腸促胰島素機制RYGB是如何提高腸促胰島素的合成和分泌，目前也尚不清楚，主要的假說包括：①“快速后腸釋放理論”，即低位小腸(回腸)與攝入的營養物過快接觸所致[14]；②“前腸曠置理論”，即胃轉流后解除了十二指腸對腸促胰島素的抑制作用，但是介導此種抑制作用的神經內分泌機制仍不清楚[15]；③“胃排空理論”，即RYGB術后胃排空加快，促進了腸促胰島素的合成和分泌[16]。

雖然上述理論各有相當多的動物或臨床研究證據，但是沒有一種理論能夠完全解釋所有的臨床治療結果。因此，有理由相信真實的RYGB促腸促胰島素機制可能是上述機制與其他一些未知因素的總和。

3 手術適應證及手術方式的選擇

3.1 手術適應證選擇所有的2型糖尿病患者，在經歷長期的非手術治療后效果不佳或不能耐受者，只要無明顯手術禁忌的，均可考慮行胃腸外科手術的治療。由于2型糖尿病的手術治療效果與其糖尿病病程、胰島細胞功能、患者年齡等多種因素相關，因此筆者認為，當患者符合如下條件者，可期望獲得更好的治療效果：(1)患者年齡≤65歲；(2)患者T2DM病程≤15年；(3)患者胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。同時，患者無嚴重的精神障礙、智力障礙；患者充分了解治療糖尿病的手術方式，理解及愿意承擔手術的潛在并發癥風險，理解術后飲食、生活習慣的改變的重要性并愿意承受；患者能積極配合術后隨訪等方面也是手術選擇的考慮因素。

3.2 手術方式選擇按照中華醫學會內分泌外科學組的指導意見，術者應該是具有中級以上職稱的在普外科執業的胃腸外科醫師。術前必須由胃腸外科、內分泌科、麻醉科、心臟科、神經精神科、營養科等相關科室組成一個團隊對患者進行充分的評估后，才能手術。目前共有五種治療2型糖尿病的手術方法得到臨床驗證，即胃腸Roux-Y短路術、迷你胃腸短路術、膽胰曠置術、十二指腸轉位術、袖狀胃切除術和可調節胃綁帶術。不同的醫師針對不同的患者可能會傾向于不同的手術方式，目前尚無最佳的手術方式，但胃腸Roux-Y短路手術最為流行和得到推崇。手術又可以選擇腹腔鏡微創手術或者常規開腹手術。腹腔鏡微創手術的有效性與常規開腹手術相同，但創傷小、出血少、恢復快、并發癥相對較少，而且具有美容的效果，因此優勢更加明顯。經驗表明：對于肥胖癥同時合并2型糖尿病的患者，在各種手術的治療方式中，胃轉流能夠較好地平衡手術風險與收益。以胃空腸Roux-en-Y短路手術最為常用。RYGB手術方法是：僅在患者腹部打5個直徑0.5～1.2 cm的小孔，借助腹腔鏡通過機械縫合器形成一個容量為25～50 ml的小胃囊，胃的其余部分沒有被摘除，但是完全用機械縫合器釘上了從而與胃囊分開。食物從這個新形成的胃囊出口直接流入空腸的下部，繞過了十二指腸和空腸上部。手術會引起胃腸激素的改變，減輕胰島素抵抗、刺激胰島細胞分泌胰島素或者抑制胰島細胞凋亡，促進胰島細胞增生，從而有效控制血糖，達到治療糖尿病的效果[17]。

4 展望

目前大多數研究都是建立在肥胖患者基礎上，而缺乏非肥胖2型糖尿病的前瞻性研究。胃腸外科手術為2型糖尿病的治療開辟了一條新途徑。但遠期療效、營養狀態、維生素、微量元素、脂溶性維生素吸收障礙等問題尚待進一步評價。

[1]Demssie YN,Jawaheer J,Farook S,et al.Metabolic outcomes 1 year after gastric bypass surgery in obese people with type 2 diabetes[J].Med Princ Pract,2012,21(2):125-128.

[2]Bayham BE,Greenway FL,Bellanger DE,et al.Early resolution of type 2 diabetes seen after Roux-en-Y gastric bypass and vertical sleeve gastrectomy[J].Diabetes Technol Ther,2012,14(1):30-34.

[3]Csendes A,Burgos AM,Braghetto I.Classification and management of leaks after gastric bypass for patients with morbid obesity:a prospective study of 60 patients[J].Obes Surg,2012,22(6):855-862.

[4]J?rgensen NB,Jacobsen SH,Dirksen C,et al.Acute and long-term effects of Roux-en-Y gastric bypass on glucose metabolism in subjects with type 2 diabetes and normal glucose tolerance[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2012,303(1):122-131.

[5]Depaula AL,Macedo AL,Rassi N,et al.Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass index less than 35[J].Surg Endosc,2008,22:706-716.

[6]Lee WJ,Wang W,Lee YC,et al.Effect of laparoscopic minigastric bypass for type 2 diabetes mellitus:comparison of BMI＞35 and＜35 kg/m2[J].J Gastrointest Surg,2008,12:945-952.

[7]Patriti A,Facchiano E,Sanna A,et al.The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery[J].Obes Surg, 2004,14:840-848.

[8]Holst JJ.The physiology of glucagon-like peptide 1[J].Physiol Rev,2007,87(4):1409-1439.

[9]Kreymann B,Williams G,Ghatei MA,et al.Glucagon-like pep-tide-1 7-36:a physiological incretin in man[J].Lancet,1987,2: 1300-1304.

[10]Deacon CF.Circulation and degradation of GIP and GLP-1[J]. Horm Metab Res,2004,36:761-765.

[11]Vilsboll T,Holst JJ.Incretins,insulin secretion and Type 2 diabetes mellitus[J].Diabetologia,2004,47:357-366.

[12]Zander M,Madsbad S,Madsen JL,et al.Effect of 6-week course of glucagon-like peptide 1 on glycaemic control,insulin sensitivity, and beta-cell function in type 2 diabetes:a parallel-group study[J]. Lancet,2002,359:824-830.

[13]Meier JJ,Gallwitz B,Salmen S,et al.Normalization of glucose concentrations and deceleration of gastric emptying after solid meals during intravenous glucagon-like peptide 1 in patients with type 2 diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88:2719-2725.

[14]Creutzfeldt WO,Kleine N,Willms B,et al.Glucagonostatic actions and reduction of fasting hyperglycemia by exogenous glucagon-like peptide I(7～36)amide in type I diabetic patients[J].Diabetes Care, 1996,19:580-586.

[15]Strader AD,Vahl TP,Jandacek RJ,et al.Weight loss through ileal transposition is accompanied by increased ileal hormone secretion and synthesis in rats[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2005, 288:447-453.

[16]Maggs D,MacDonald I,Nauck MA.Glucose homeostasis and the gastrointestinal tract:insights into the treatment of diabetes[J].Diabetes Obes Metab,2008,10:18-33.

[17]中華醫學會糖尿病學分會,中華醫學會外科學分會.手術治療糖尿病專家共識[J].中國實用外科雜志,2011,31(5):92-93.

R587.1

B

1003—6350（2012）21—127—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.056

2012-02-29)

高羽(1976—)，男，重慶市人，主治醫師，博士，從事胃結直腸肛門外科研究。

*通訊作者：劉寶華(1957—)，男，主任醫師，博士，從事胃結直腸肛門外科研究。Email：lbh57268@163.com