直腸癌向遠端及淋巴擴散的病理分析

吳艷霞 吳冬梅 王艷

直腸癌是肛腸科常見病癥，手術治療可有效切除病變組織，保留肛門手術切除范圍較小，可以較好維持肛門功能，但術后復發一直是臨床上較為普遍的問題［1］。傳統根治術雖然切除范圍較大，但對患者的生活質量造成嚴重影響。直腸腫瘤距肛外緣的距離是手術方式選擇的主要依據之一。手術切除范圍對于復發率有重要影響，而決定手術切除范圍的主要是腫瘤的擴散情況。因此，我們擬對49例直腸癌向遠段及淋巴擴散的情況進行病理分析，以便為臨床手術方式的選擇提供初步參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年4月至2010年7月在廣東醫學院附屬醫院行手術治療的直腸癌患者49例。均無其他惡性腫瘤病史，術前均未進行過化放療治療。其中男28例，女21例;年齡37～74歲，平均年齡63.2歲。其中行Dixon手術30例，Miles手術19例，術后均取腫瘤及其邊緣軟組織標本送檢。縱行切開腫瘤周圍的軟組織及對側腸壁和肛門括約肌，取3 cm×5 cm軟組織一塊。腫塊中央及交界處另取3塊軟組織。此外取腸旁，腸系膜和腫瘤周圍淋巴結。術后定期隨訪。對可疑陽性患者進一步行病灶活檢。

1.2 方法 標本用大頭針固定于蠟板再以甲醛固定24～48 h。觀察標本病理形態，大致分為浸潤型和局限型;測量腫瘤的大小以及標本上肛門外緣至腫塊遠側的距離。然后將標本在顯微鏡下觀察，包括遠端擴散和淋巴擴散的程度。參考劉穎嵩［1］的研究方法。腫瘤類型分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌和黏液癌。腫瘤分期為Dukes A期、B期、C1期和C2期。腸壁浸潤程度分為黏膜下層，肌層和漿膜層。淋巴擴散程度分為輕度:極少或沒有淋巴浸潤;中度:可以見到明顯的淋巴侵潤，但不多。重度:大量淋巴細胞浸潤。

1.3 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，相關性采用r檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果 (1)腫瘤大小:平均(3.2±0.9)cm ，其中 ＞4 cm 18例;(2)腫瘤形態:局限性11例，浸潤性38例;(3)腫瘤類型:管狀腺瘤36例，乳頭狀腺瘤8例，黏液癌5例;(4)遠端擴散:＞0.5 cm 4 例，0.1～0.5 cm 5 例，無遠端擴散40 例;(5)腸壁浸潤深度:黏膜下層5例，肌層18例，漿膜層22例;(6)淋巴浸潤:無淋巴浸潤9例，中度32例，重度8例;(7)腫瘤分期:A期10例，B期11例，C1期16例，C2期12例。術后1年隨訪，復發5例，其中4例顯示為淋巴擴散，1例顯示為遠端擴散。

2.2 遠端及淋巴擴散情況 (1)遠端擴散＞0.5 cm的4例中，局限性1例，浸潤性3例;腫瘤大小無特異性;腫瘤類型:乳頭狀腺瘤3例，黏液癌1例;腸壁浸潤深度:肌層4例。Dukes分期:C1期3例，C2期1例。淋巴浸潤:中度2例，重度2例。(2)遠端擴散0.1～0.5 cm 的5例中，局限性1例，浸潤性4例;腫瘤大小無特異性;腫瘤類型:乳頭狀腺瘤4例，黏液癌1例;腸壁浸潤深度:肌層4例，漿膜層1例。Dukes分期:C1期3例，C2期2例。淋巴浸潤:中度2例，重度3例。

2.3 相關性分析 對腫瘤分期，腫瘤大小，腫瘤類型和侵潤深度做多因素logistic回歸分析，結果顯示，腸壁遠端擴散的高危因素為腫瘤分期(r=0.273，P ＜0.01)和腫瘤類型(r=0.286，P＜0.01);淋巴擴散的高危因素為腫瘤分期(r=0.281，P ＜0.01)，腫瘤類型(r=0.294，P ＜0.01)和浸潤深度(r=0.423，P ＜0.05)。

3 討論

直腸癌的誘發因素較多，其手術方案的評估也較為復雜，腌漬食品含有大量的硝酸鹽，胃內細菌可將其轉變為亞硝酸鹽，后者再與胺類結合成亞硝酸胺類，具有很強的致病、致癌作用［2］。

對于浸潤程度的影響，蔡宏等［3］經研究指出，當結直腸癌腫浸潤達黏膜下層時，即有侵襲區域淋巴結的可能。腸壁肌層與漿膜層對癌細胞擴散起到一定的阻礙作用，隨著癌腫向腸壁深層及腸壁外的浸潤，與淋巴管接觸面積越大，侵及淋巴管引起淋巴結轉移的機會越大。

然而良性反應性腫大的淋巴結與轉移淋巴結難以鑒別。因此，一些研究指出在診斷淋巴結轉移時，不僅要注意淋巴結的大小，還應結合其形態、密度進行綜合判斷［4］。

腫瘤周圍軟組織和淋巴結的清除范圍是直腸癌根治術的重點之一［5］。臨床病理分析對于指導手術有重要的參考意義。金中強［6］對82例直腸癌患者的遠端及淋巴擴散病理分析表明，遠端擴散發生在浸潤型病例中較局限型病例為多見。周紅見等［7］對結直腸癌淋巴結轉移的多因素分析認為，結直腸癌淋巴結轉移的重要危險因素包括腫瘤分化程度和腸壁浸潤深度。

從本次臨床觀察來看，直腸癌較少在腸壁內向腸壁遠段擴散，即使有擴散，也多局限在1 cm左右，其與腫瘤的大小，腸壁浸潤深度等并無明顯的相關性，但是與腫瘤類型和分期有明顯相關性。這可能一方面是因為不同類型的腫瘤，進展情況和侵潤情況有所差異;另一方面，不管何種類型的腫瘤，在病情進展至中晚期以后，分化程度會發生較大的變化，而且浸潤能力也會大為增強［8，9］。淋巴侵潤的情況較為常見，除上述相關因素外，還有腸壁侵潤深度，一般來說，侵犯至肌層和漿膜層，淋巴結轉移率會明顯升高，若侵犯至黏膜及黏膜下，一般不會發生明顯的淋巴結轉移，這在本次觀察中也得到了體現。

關于手術的切除范圍，我們認為，遠端擴散大于2 cm的情況較為少見，理論上邊緣切除范圍控制在2 cm即可，但考慮到部分患者還是會超過這個范圍，為安全起見，遠端腸管切除可以控制在3 cm以內。由于淋巴結轉移的情況更為常見，本次隨訪中5例復發患者有4例為淋巴結轉移復發，因此腸旁下方淋巴結可以行4 cm范圍內的清掃。此外，還要考慮腫瘤類型，分期和分化程度［8］，若上述情況較為嚴重，患者處于晚期，則應考慮適當擴大切除范圍。

1 劉穎嵩.直腸癌向遠段及淋巴擴散的臨床及病理分析.現代中西醫結合雜志，2008，17:3245-3247.

2 Strnad M.Saltand carcer.Acta med croatica，2010，64:159-161.

3 蔡宏，莫善兢，王亞農，等.早期結直腸癌淋巴結轉移的基礎和臨床研究.中國實用外科雜志，2005，25:273-277.

4 Kim JH，Beets GL，Kim MJ，et al.Highresolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size.Eur J Radiol，2004，52:78-83.

5 Derwinger K，Kodeda K，Bexe LE，et al.Tumor differentiation grade is associated with TNM staging and the risk of node metastasis in colorectal cancer.Acta Oncologica，2010，49:57-62.

6 金中強.82例直腸癌遠端及淋巴擴散的臨床病理分析.浙江預防醫學，2002，14:60-61.

7 周紅見，梁君林，高楓，等.結直腸癌淋巴結轉移的多因素分析.結直腸肛門外科，2010，16:72.

8 屠世良，葉再元，鄧高里，等.結直腸癌淋巴結轉移的規律及其影響因素.中華胃腸外科雜志，2007，10:257-260.

9 Choi PW，Yu CS，Jang SJ，et al.Risk factors for lymph node metastasis in sub mucosal invasive colorectal cancer.World J Surg，2008，32:2089-2094.