腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛的療效觀察

馬艷宏 王亞男 李偉娟

慢性盆腔痛是由于盆腔臟器功能性和(或)器質(zhì)性原因?qū)е碌囊耘枨惶弁礊橹鞯囊唤M疾病或癥候群，持續(xù)6個月以上，反復(fù)發(fā)作病程長，給患者帶來身心痛苦，嚴重影響生活質(zhì)量。而子宮內(nèi)膜異位癥是慢性盆腔痛的常見病因［1］。目前，用藥物或物理治療效果均不理想。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，治療子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛可以利用腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)完成。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2011年4月選擇我院子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者23例，年齡28～45歲，平均年齡36.4歲。病程6個月～15年，平均9.3年。術(shù)前均診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)前常規(guī)婦科檢查及B超檢查。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)周期性疼痛。表現(xiàn)為經(jīng)前1～2 d起下腹痛，經(jīng)后1～2 d最劇，以后逐漸停止。(2)痛經(jīng)程度逐漸加重。(3)伴有性交痛、月經(jīng)量增多等癥狀。

1.3 痛經(jīng)療效判斷標準 術(shù)后隨訪3～12個月經(jīng)周期。療效判斷:當指疼痛癥狀完全消失、無疼痛不適出現(xiàn)時為疼痛完全緩解;當疼痛程度較治療前有所下降且不影響正常生活和工作時為部分緩解;當治療后疼痛級別無降低、手術(shù)前后疼痛無明顯區(qū)別時為無效;當治療后痛經(jīng)一度緩解或消失、一段時間后又出現(xiàn)程度同前或疼痛超過術(shù)前時為復(fù)發(fā)［2］。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前進行充分的腸道準備，常規(guī)陰道清潔，留置尿管，采用氣管插管全身麻醉下，患者取頭低臀高位，屈曲兩腿并外展，消毒鋪巾后將舉宮棒放入陰道。下腹兩側(cè)穿刺4個穿刺孔并置腹腔鏡，放置分離鉗、剪刀、超聲刀等器械，隨之將子宮向前向上抬起，使骶骨岬暴露。提起并利用超聲刀縱向切開覆蓋在骶岬表面上的腹膜，使腹膜與脂肪組織間隙分離，上至腹主動脈分叉上2 cm，下至骶岬，左至左髂總動脈、乙狀結(jié)腸系膜根部的直腸上動脈或痔動脈，右至右髂總動脈、右輸卵管。將腹主動脈暴露腹膜下脂肪組織提起，可見束狀或網(wǎng)狀的骶前神經(jīng)，超聲刀橫斷，分離兩側(cè)髂總動脈表面的脂肪組織，電凝止血，切除的神經(jīng)組織送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間為60～105 min，平均85 min，手術(shù)出血50～190 ml平均110 ml。術(shù)后24 h內(nèi)均恢復(fù)肛門排氣并下床活動，所有手術(shù)均獲得成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 治療效果 術(shù)后隨訪3～12個月，痛經(jīng)療效完全緩解18例，部分緩解5例，無復(fù)發(fā)。均未發(fā)生腹瀉、便秘、尿急、尿頻等副反應(yīng)。但由于本研究隨訪時間偏短，故今后要繼續(xù)隨訪。

3 討論

3.1 骶前神經(jīng)解剖 骶前神經(jīng)又名腹下神經(jīng)上叢，位于第五腰椎及骶岬前方、主動脈弓之下，兩側(cè)髂總動脈之間的條索狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)。下行伴骶正中血管入盆，第三和第四腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟神經(jīng)及腹主動脈叢、腸系膜下叢提供纖維素，主要成分由子宮、宮頸及近端的部分輸尿管的痛覺神經(jīng)纖維，以及骶交感的交感神經(jīng)纖維及來自乙狀結(jié)腸的傳人神經(jīng)提供。其左右側(cè)分別有右側(cè)輸尿管、右側(cè)髂總血管，乙狀結(jié)腸、腸系膜下血管及左側(cè)輸尿管。骶前神經(jīng)作左、右腹下神經(jīng)叢向下，與盆內(nèi)臟神經(jīng)在直腸壺腹部兩側(cè)共同組成盆叢。其纖維伴隨髂內(nèi)動脈的分支在盆內(nèi)臟器周圍分布，形成子宮、直腸叢、陰道叢。需要作出解釋的是，骶前神經(jīng)由經(jīng)該叢上行至乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸的副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維及傳導(dǎo)膀胱與子宮痛覺得傳人纖維等組成，故骶前神經(jīng)的阻斷使中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受的感覺減少。

3.2 手術(shù)指征 腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)的手術(shù)指征:主要適用于子宮內(nèi)膜異位癥引起的原發(fā)性痛經(jīng)或是繼發(fā)性痛經(jīng)，疼痛部位主要集中在下腹正中部位，并且不具有切除子宮的指征。

3.3 有效性 子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛因素很多，有前列腺素增高因素、有血液刺激腹膜原因，還有因子宮收縮肌纖維牽拉等。而痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及排便痛與子宮直腸窩封閉及宮骶韌帶結(jié)節(jié)、陰道直腸隔結(jié)節(jié)相關(guān)［2］。腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)的目的是要阻斷盆腔神經(jīng)通路，切斷從子宮體和宮頸到骶岬之間傳遞感覺的骶前神經(jīng)束。內(nèi)異癥的治療是為減輕及控制疼痛、預(yù)防及減少復(fù)發(fā)、減縮及去除病灶、治療及促進生育。幾乎所有的開腹手術(shù)操作都可以在腹腔鏡手術(shù)中得以實現(xiàn)，妊娠率得到有效提高。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有微創(chuàng)、對腹腔和盆腔器官造成的干擾較少、后恢復(fù)較快、縮短住院時間、明顯降低術(shù)后疼痛不適感等特點［3］。文獻報道腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除對慢性盆腔痛有效率在72% ～83%［4］。在最早描述腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)報道中，25例內(nèi)膜異位癥患者進行了包括骶前神經(jīng)切除術(shù)在內(nèi)的保守性腹腔鏡手術(shù)，在術(shù)后的隨訪中得出結(jié)論，疼痛評分從術(shù)前的8.7降到術(shù)后的2.2。還有，Nezhat等［5］對長期隨訪的176例中的前100例進行分析，在盆腔疼痛、痛經(jīng)、以及性交痛方面分別占到74%、61%、55%的患者癥狀改善程度超過50%。本研究中23例患者術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3個月至1年，完全緩解18例。部分緩解5例，表明本研究范圍內(nèi)治療慢性盆腔痛能達到滿意的治療效果。

綜上所述，腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)并發(fā)癥少，患者臨床依從性好，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，易被患者接受，可為患者提供一種有效提高子宮內(nèi)膜異位癥疼痛患者的治愈率的新途徑，生活質(zhì)量得到可靠改善。

1 蘇應(yīng)寬主編.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué).第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.82-83.

2 冷金花，郎景和，戴毅，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛與盆腔病灶解剖發(fā)布的關(guān)系.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42:165-168

3 Roberts CP，Rock.JA.The carrent staging system for endomentriosis:does it help.Obstet Gynecol Clin North AM，2003，30:115-132.

4 Perez JJ.Laparoscopic presacral neurectamy.Results of the first 25 case.J Reprod Med，1990，35:625.

5 Nezhat CH，Seidan DS，Nezhat FR，et al.Long tern outcome of laparoscopic Presacral neu rectomy for the treatment og central pelvicpain attributed to endometriosis.Bstet Gynecol，1998，91:701-704.