復雜縱膈腫瘤的外科診治分析

劉風金 劉紅新

復雜縱膈腫瘤在臨床上屬于較少見的腫瘤類型，因其病情自身的危險性與手術的高難度，在手術后發生并發癥的幾率較其他腫瘤也更高。本文就本院2005年11月至2010年11月期間接收的復雜縱膈腫瘤患者的治療方法進行回顧性分析，旨在總結治療經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2005年11月至2010年11月收治的復雜縱膈腫瘤患者共42例，其中巨大胸骨后甲狀腺腫共20例，縱膈巨大腫瘤共13例，縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征共9例。胸骨后甲狀腺腫在臨床上是指腫大的甲狀腺超過50%處于胸廓中，壓迫其他器官并造成呼吸與吞咽困難［1］。本文20例巨大胸骨甲狀腺腫患者中，男8例，女12例;年齡20～60歲，平均年齡(42±3)歲。患者主要癥狀為呼吸與吞咽困難、胸痛、聲音嘶啞。縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征是由縱膈腫瘤侵犯上腔靜脈引起的，通過胸部X線片與CT檢查可以診斷［2］。本文9例縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征患者中，男6例，女3例;年齡16～70歲，平均年齡(46±3)歲。患者主要癥狀為不同程度頭頸腫脹、頸靜脈怒張。巨大縱膈腫瘤的診斷標準目前在臨床上意見不一，主要為腫瘤大小占據胸腔的50%以上［3］。本文13例巨大縱膈腫瘤患者中，男7例，女6例;年齡18～72歲，平均年齡(49±2)歲。

1.2 治療方法

1.2.1 巨大胸骨后甲狀腺腫:在術前對患者通過胸部X線片與CT結合確診，切口根據患者的病情不同選擇胸骨劈開、右側開胸以及頸部低領式切口。腫物下緣位于主動脈弓上緣者，均由頸部取出，對于發生周圍粘連者，完整切除腫瘤的同時將粘連組織一并切除［4］。

1.2.2 縱膈腫瘤伴上腔靜脈綜合征:對患者根據其病情不同給予自體心包修補術、人工血管置換術以及上腔靜脈切除術。對于進行人工血管置換術的患者，在手術結束后使用低分子肝素鈉，并于患者病情穩定后將藥物換為華法林口服，療程為半年，在治療期間應密切關注患者的INR以便于調整藥量［5］。

1.2.3 巨大縱膈腫瘤:手術前對患者進行胸部X攝片與CT進行診斷，對于病情難以確定者，可以給予食管鏡、MRI等輔助檢查進行術式的選擇。巨大縱膈腫瘤因其占位極大而容易造成周圍器官結構改變，也增加手術的難度，手術切口的選擇應以操作簡便與腫瘤暴露充分為主。主要切除方式為:沿包膜銳性分離并切除腫瘤、使用針管吸出囊液并切除腫瘤、分塊切除實體腫瘤、肺楔形切除。一般對于包膜較為完整的患者，采用銳性分離;對于囊性腫瘤者，采用針管吸出囊液使腫瘤減小后切除;對于腫瘤過大長期壓迫肺部的患者，則要實施肺楔形切除。

2 結果

42例患者中，良性腫瘤者共32例，惡性腫瘤者10例，所有患者均未發生院內死亡與手術過程中死亡。術后并發癥主要為:心律失常者4例、肺部感染者2例、復張性肺水腫者2例，所有患者均已治療痊愈。對良性腫瘤患者進行術后隨訪，均長期生存，無死亡病例;對10例惡性腫瘤患者進行術后隨訪，5年生存率為0，其中6例生存時間為半年以上，2例生存時間為9個月以上，2例生存時間為1年以上。42例患者的5年生存率為 76.2%。

3 討論

縱膈腫瘤在臨床上主要是指在胸膜腔之間生長的腫瘤，縱膈內有多種重要組織與器官，故腫瘤的類型也非常復雜。縱膈腫瘤的癥狀很少，但隨著腫瘤體積的增大，常常會因周圍組織受到壓迫而出現癥狀，但癥狀并不典型。縱膈腫瘤只要確診即應進行手術，但因復雜縱膈手術對其他組織器官往往有壓迫或侵犯行為，故手術風險較大。臨床上復雜縱膈手術較為少見，因醫師治療經驗缺乏而容易導致患者術后并發癥發生率高。

復雜縱膈腫瘤的診斷主要通過影像學結果和體征進行判斷，且對腫瘤在術前進行惡性與良性的鑒別對患者有非常重要的意義。一般對復雜縱膈腫瘤的診斷采用X線檢查，結合患者的牙齒與鈣化現象可以對腫瘤類型進行較為準確的判斷。而對患者采取CT檢查不僅可以對腫瘤進行準確的定位，還可以觀察是否出現周圍器官的轉移與侵犯，以便于醫師制定治療計劃。對于一些特殊腫瘤如侵犯肺部、支氣管等，還要進行食道鋇餐、心臟超聲以及纖支鏡等檢查，以確定腫瘤的情況。復雜縱膈腫瘤在臨床上主要可分為巨大胸骨后甲狀腺腫、縱膈腫瘤伴上腔靜脈綜合征以及巨大縱膈腫瘤三種，根據腫瘤類型的不同，醫師一般采用不同的治療方式。

復雜縱膈腫瘤因其情況的特殊性與危險性，一旦確診即應采取手術治療。在術前選擇手術切口時，要根據腫瘤的自身特點進行科學的選擇，其原則為易于清除、腫瘤暴露良好、干擾小。在手術的過程中，要特別注意切除完全，清掃徹底。囊性腫瘤應先對內容物進行完全吸除，減小瘤體體積;實體性腫瘤如有惡性行為，則可以先采取部分切除，再將血管進行分離與切除。在手術的過程中注意避免食管的損傷與喉返神經的損傷［6］。

復雜縱膈腫瘤手術的并發癥主要為復張性肺水腫、肺部感染、心率失常、創面出血。創面出血是因為手術的創面較大，其預防方式主要是對手術過程中切斷的束帶均應進行結扎，并使用止血紗布處理。復張性肺水腫是因為腫瘤壓迫解除后，肺部復張而導致肺部毛細血管通透性增加，其預防方式主要為手術過程中限制補液量，并使用氣管插管控制復張速度。對于復張性肺水腫患者，術后要鼓勵其主動咳痰以促進肺部功能恢復，減輕胸腔負壓，并給予適量的糖皮質激素與利尿藥。

綜上所述，復雜縱膈腫瘤的診斷需要結合多項指標，并對瘤體采用活檢方式確定惡性與良性，以便于醫生選擇術式。在手術的過程中，注意切口的處理與肺部復張速度與力度的控制，以預防術后并發癥的發生。

1 李曉峰.胸骨后甲狀腺腫患者的臨床診斷和治療體會.醫學論壇雜志，2011，21:122-123.

2 程慧珊，喻美貞，胡從良.73例縱膈腫瘤合并上腔靜脈綜合征臨床分析.中國醫學寫作雜志，2011，8:68-69.

3 歐陽忠，江柏青.巨大縱膈腫瘤的外科診治(附11例報告).贛南醫學院學報，2009，1:998-999.

4 楊斌，辛華，韓春山，等.巨大胸骨后甲狀腺腫的臨床特點分析.中國實驗診斷學，2010，9:44-45.

5 蘇宜江，朱亞玲，張家其.原發性縱膈腫瘤的外科治療.鐵道醫學，2011，29:231.

6 Fujisawa T.Significance of superior vena cava reconstruction with EPTFE grafts in the surgical treatment of superior and anterior mediastinal invasive malignant tumors.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zassha，1990，28:612.