多排螺旋CT在耳顳部的臨床應用

魏建海

多排螺旋CT一經面世就受到廣大醫療工作者的關注，現已經廣泛應用于臨床診斷。其高分辨率、薄層掃描的優點在耳部的影像診斷方面有獨特的應用價值。本文將對多排螺旋CT在耳部正常解剖及臨床應用作如下綜述。

1 多排螺旋CT的有關研究

高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)的基本硬件［1］要求:固有空間分辨率 ＜0.5 mm，層厚為0.5～1.0 mm，具有高分辨率的骨算法，矩陣不小于512×512，掃描采用高電壓和高電流。HRCT提高了空間分辨力，犧牲了密度分辨力。1990年HRCT的三維成像被howard用于耳顳部的檢查。

HRCT耳顳部檢查的技術參數:將聽眶上線作為掃描基線，軸位掃描，范圍從外耳孔下緣到顳骨上緣，層厚為1 mm，螺距為1.0 mm;進床速度為1 mm/s。對感興趣區進行0.2 mm重建。后處理包括下列四種方法:(1)多層面重組技術(Multiplanar reformation，MPR):將橫斷面圖像按照需要任意劃線，然后沿該劃線進行二維數據重組，即可獲得劃線平面的二維重組圖像。其同樣可通過調整不同的軸線即可獲得標準冠狀面、矢狀面和任意角度斜矢狀面、冠狀面等各種切面的重組圖像。冠狀位的［2］MPR可在半規管層面觀察三個半規管、耳蝸層面清晰觀察頸內動脈及耳蝸、通過內聽到平面觀察內耳道上下徑、內耳道橫嵴等結構方面;矢狀位MPR主要用于顯示上半規管、后半規管、前庭導水管及外耳道等結構。(2)曲面重建技術(Cured planar reconstruction，CPR)可以對面神經管和骨性咽鼓管結構進行觀察，因其是任意方向的實時掃描，所以可作為橫斷面掃描圖像的有效補充。(3)表面遮蓋顯示(surface shaded display，SSD)能夠清楚顯示顳骨重要的骨性結構及其空間位置比鄰關系［3］，如前庭導水管外口、內耳門。(4)仿真內鏡顯示技術(CT virtual endoscopy，CTVE)主要用于人工聽小骨置換術后的隨訪、先天中耳畸形［4］、中耳膽脂瘤聽骨鏈破壞、外傷性聽小骨脫位等的影像診斷。

HRCT目前應用狀況［5］，中耳鼓室三維成像:顯示中耳鼓室的立體結構、大小、形態及位置。聽骨鏈的三維成像可以清晰的顯示聽骨鏈結構。CTVE成像可以直觀顯示面神經的乳突段、鼓室段、迷路段。迷路的SSD三位重建可以顯示三個半規管及耳蝸外觀;內耳HRCT掃描后行MPR能夠非常直觀深入顯示內耳細微結構。

2 正常耳顳部的HRCT表現

2.1 冠狀位 MPR作為臨床較為常用且方便快捷的重組方法，其中冠狀位的MPR具有較高的價值。鼓膜呈中等密度線狀影，鼓室盾板、鼓室蓋顯示清楚;鼓室的內上壁，卵圓窗表現為前庭外側的骨性切跡。經外耳道前方的冠狀切面，主要顯示錘骨頭，顯示圖像呈圓形或點狀高密度影;通過對外耳道平面的冠狀掃描，可顯示錘骨頸和柄。在其稍后方的斷面上，砧骨長腳成線狀致密影，與錘骨平行，末端與蹬骨構成關節，呈“L”形。經前庭窗前面的斷面上，骨岬的上面可見鼓膜張肌的斷面。聽骨的韌帶較細小呈點狀軟組織影。內聽道大多呈直管形，少數成卵圓形。內聽道層面中，偏前上方可觀察到面神經，偏前下方層面可見耳蝸神經，前庭上、下神經分別位于后上及后下方。在前庭導水管層面能清晰地顯示耳蝸導水管。在耳蝸底圈下部可見圓窗，呈銳利的骨切跡。

2.2 軸位 中耳在橫斷位［6］上鼓室腔類似圓形，聽小骨呈“棒球狀冰淇淋”狀致密影，“球”為錘骨頭，棒為砧骨短頭。上鼓室橫徑寬度為(6.05±0.58)mm，前后徑為(8.18 ±1.72)mm。鼓竇入口位于砧骨短途上方鼓室后壁上，影像圖像顯示為小骨性缺口。過外耳道上分平面，可見錘骨柄呈致密條狀影。30°橫斷位上蹬骨前后腳可同時顯示。

通過軸位CT的掃描可發現，能夠清楚顯示面神經［7］的迷路段和鼓室段，基本與掃描平面一致。面神經迷路段通常出現在膝狀神經節下方，顯示為低密度線狀影，從內聽道底的前上部、走行于耳蝸和前庭之間，至巖骨前緣的膝狀神經節窩再呈銳角向后返折，即稱之為前膝。面神經迷路段、膝狀神經節、面神經水平段三者呈倒“V”，迷路段則構成其內側部分。鼓室段走形較直，起于前膝，從水平方向行向后外，位于外半規管下緣、前庭窗上方，向后下達鼓室后壁。其垂直段斷面顯示低密度圓形影，位于面隱窩后方，向下與外耳道后壁的乳突氣房重疊。在其后進行連續斷面掃描，面神經這兩個斷面顯示為并排排列的兩個低密度小圓形影，迷路段走形于內側，鼓室段位于其外側，影像圖像呈眼鏡蛇狀。面神經垂直段CT掃描顯示為起始部同外耳道后壁的開口于莖乳孔的接近垂直向下走行的細小管狀低密度影。

3 多排螺旋CT在臨床中的應用

3.1 在聽骨鏈中的應用 聽骨鏈對于聽力重建有重要意義，因其具有復雜的三維結構，無論軸位、冠狀、矢狀位都無法于某張圖中完全顯示，通過后期適當進行二維及三維重建可以使軟組織包被的聽骨鏈顯示滿意，對于外傷引起的聽骨鏈脫位及術后的聽骨鏈贗復物的錯位，虛擬耳鏡能良好顯示［8］。目前新興發展的虛擬耳鏡在聽骨鏈的臨床應用方面就是術對前和聽骨成型術后的療效評價［9］，此外，虛擬耳鏡還可用于耳鼻喉的教學。

3.2 在先天畸形中的應用 聽力障礙最常見的原因為耳部畸形，HRCT清晰顯示耳內細微結構細微改變，采用多種后處理技術能夠多層面、多角度觀察畸形病變的部位、形態、程度及周圍組織的關系，為臨床診斷提供依據;能夠為外科手術治療提供依據［10］。先天性小耳畸形也是比較常見的畸形，一般都需要通過手術再造外耳道及中耳，有報道顯示應用高分辨率CT容積掃描后行MPR，能夠明顯提高尋找中耳的成功率，為再造外耳道及中耳手術提供正確的角度和深度參考數據，明顯提高手術成功率，縮短手術時間［11］。

3.3 在耳顳部炎性病變中的應用 外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)是外耳道積蓄的含有膽固醇結晶的脫落上皮團塊引起的外耳道疾病。趙鵬飛等［12］發現HRCT有助于定性診斷 EACC，并可清晰顯示其范圍及鄰近結構受累情況，有助于臨床選擇相應的治療方案。慢性化膿性中耳炎患者術前應行HRCT，能夠對比較準確評估聽骨鏈、鼓室粘膜病變，在此基礎上結合應結合聽力學檢查決定手術方式［13］。HRCT三維重建能立體了解移植物位置，對臨床有重要作用。中耳高密度CTVE能夠觀察到聽小骨［14］。吳莉等［15］認為MPR重組、SSD+vE混合重建均能較準確對錘砧骨評估，兩種方法結合可降低對錘砧骨破壞的漏診率和誤診率。

3.4 在面神經中的應用 面神經管CPR技術能較好體現面神經管內的密度變化并且可全程顯示其走行。CPR能清晰、直觀顯示面神經管解剖變異與畸形。橫斷面重建CPR技術是顯示外半規管與面神經管關系的良好方法，在面神經管與各部間的距離中，距壺腹部最短，為(1.74±0.29)mm，與外半規管后緣間距最大，為(2.47±0.51)mm。乙狀竇溝在冠狀面重建CPR像顯示最好，與面神經管最短距離為(8.97 ±2.72)mm［16］。

3.5 在半規管的應用 利用CT各向同性掃描后行雙斜位多平面重組(MPR)后處理能夠很好的重建出骨半規管的全貌［17］。HRCT掃面多平面重組能全程觀察各半規管，對診斷半規管病變具有重要價值，能夠發現某些由半規管病變引起的感音神經性耳聾，如半規管閉塞、骨質破壞、半規管與前庭融合畸形［18］。

3.6 在耳顳部腫瘤中的應用 耳顳部常見聽神經瘤、頸靜脈球瘤、顳骨巨細胞瘤、顳骨黃色瘤、噬酸性肉芽腫、外耳中耳癌等，應用HRCT三維重建骨質立體三圍圖、三維重建層面圖像結合等多種后處理技術，能夠更準確顯示腫瘤對顱骨的破壞情況，制定手術方案，避免損傷重要的解剖結構［19］。

3.7 CT與制造義耳快速成型［20］CT三維圖像掃描重建數據可轉換成快速成型系統數據，從而精確的、快速的復制出與健側完全一致的耳廓的實體模型，因而更加精準;此技術在醫療領域中的應用可使傳統工藝簡單化，降低技師手工工作的強度和難度，此外可通過計算機全方位的清晰的了解修復效果，為臨床醫生提供理論依據，更廣泛應用于臨床。

3.8 在顳骨外傷骨折中的影像診斷應用 耳顳部骨折分為縱行、橫行、混合型及不典型骨折，HRCT能夠清晰顯示耳顳部精細解剖結構，對耳顳部骨折的診斷及鑒別證診斷都有十分重要的意義［21］。顳骨骨折常損傷面神經，HRCT掃描及CPR能清晰顯示面神經管的全貌及其損傷部位對外傷性面癱的診斷及手術治療具有重要意義［22］。在某些非典型骨折要用充分應用后處理技術，如對顱底骨折以SVR三維重建為主、MPR二維重建為次。

3.9 在前庭導水管中應用 Schessl等［23］研究人為，正常中部徑線為0.5～1.5 mm，前庭導水管管道直徑超過1.5 mm為擴大。現在采用Valvassori 1978年提出的診斷標準［24］，通過高分辨率CT掃描測量峽部中點直徑大于1.5 mm即認為是擴大。

4 HRCT的優勢及不足

與常規CT和普通X線體層攝影的優越性:(1)顯示的解剖結構更加精細、立體;(2)圖像質量更高，并能對細小結構進行幾何學測量，以確定正常值范圍;(3)與普通的常規CT和普通X線體層攝影相比，患者的曝光劑量明顯減少。

HRCT在中耳的應用中有下列不足，(1)難以顯示膜迷路結構，在此方面的應用明顯不如MRI［25］;(2)HRCT無法顯示耳蝸纖維化、內聽道中的神經、腦內聽覺通路的器質性病變，在單純性評價內耳畸形時，MRI較有優勢;(3)HRCT需要與很多后處理圖像相結合，才能達到準確診斷;(4)HRCT在后處理的過程中必然損失大量原始信息。

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