后路椎間自體骨植骨加椎弓根釘固定治療腰椎滑脫

陳 鵬

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫214002)

脊柱滑脫癥的治療原則是確保融合，盡可能恢復(fù)解剖序列，解除產(chǎn)生疼痛癥狀的原因。脊柱后外側(cè)融合是治療脊柱滑脫癥的常用術(shù)式。但是后外側(cè)融合術(shù)融合率有限，故現(xiàn)在椎體間融合術(shù)治療脊柱滑脫是一種普遍接受的方法。自2001年6月至2010年1月我院采用后路全椎板解壓，椎弓根復(fù)位內(nèi)固定，椎體間植骨融合治療腰椎滑脫38例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組38例，男18例，女20例。年齡40～65歲，平均50.5歲。病史6個(gè)月～12年。所有病人均經(jīng)X線片和CT/MRI證實(shí)腰椎滑脫。按Meyerding滑脫程度分類法[1］:Ⅰ度24例，Ⅱ度11例，Ⅲ度3例。滑脫平面:L36例，L421例，L511例。滑脫性質(zhì):峽部崩裂性滑脫25例，退變性滑脫13例。全部病例均有腰痛及下肢放射痛癥狀，CT或MRI檢查證實(shí)硬脊膜或神經(jīng)根有壓迫，并排除腫瘤、結(jié)核、感染等疾患，經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無效而決定進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法:所有病人均采用氣管插管全身麻醉。腰后正中切開，暴露滑脫椎體與下一椎體的椎板、關(guān)節(jié)突、橫突根部。在C形臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下打入椎弓根螺釘，將病椎作全椎板切除解壓，切除增生的疤痕組織及骨贅，松解粘連神經(jīng)根組織，牽開硬膜囊，切除需融合的椎間盤及終板軟骨，撐開椎間隙，其中5例患者使用椎間融合器(Sulzer公司的BAK)[2］，充填自體碎骨后植入椎間隙，椎弓根螺釘提拉復(fù)位，消除后緣“臺階”畸形，擰緊所有螺釘。另有33例患者未使用椎間融合器，先將滑脫椎體用椎弓根螺釘復(fù)位固定，全椎板切除減壓后，保護(hù)好硬膜及神經(jīng)根，將病椎與下一椎體間的椎間盤環(huán)形切除，并用6－10號圓形股骨髓腔絞刀將軟骨終板清除后，在圓柱形隧道內(nèi)植入碎骨塊，打擊緊密后，用一塊切除的椎板上取下的圓形骨塊覆蓋后方，防止碎骨塊后移進(jìn)入椎管。并將椎弓根螺釘縱桿合攏加壓，以進(jìn)一步穩(wěn)定骨塊。

2 結(jié)果

全部患者均獲得隨訪。時(shí)間8～48個(gè)月。X線證實(shí)所有患者均獲得骨性融合，融合時(shí)間2.5～6.5個(gè)月，平均3.4個(gè)月。未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，內(nèi)固定斷裂和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。滑脫均有不同程度的改善，其中3例Ⅲ度滑脫患者，術(shù)后仍有I度滑脫;Ⅱ度滑脫病例糾正較好，但仍有2例術(shù)后有I度滑脫，而Ⅰ度滑脫患者術(shù)后復(fù)位均較滿意。療效評價(jià)按北京大學(xué)第三醫(yī)院[3］評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)34例，良3例，可1例。

3 討論

脊柱滑脫癥的治療原則是確保融合，盡可能恢復(fù)解剖序列，解除產(chǎn)生疼痛癥狀的原因，由于椎間植骨的高融合率，因而成為治療脊柱滑脫癥的首選方法。脊柱滑脫癥早期一般沒有臨床癥狀，出現(xiàn)的臨床癥狀主要為疼痛，包括腰部疼痛和部分患者的下肢疼痛。疼痛產(chǎn)生的原因主要包括三個(gè)方面:椎間盤退變，峽部斷裂產(chǎn)生的疼痛和馬尾神經(jīng)牽拉造成。椎間融合術(shù)可以切除椎間盤，起到松解的作用，同時(shí)可以撐開椎間隙，恢復(fù)椎間高度，并有一定的復(fù)位作用。因而椎間融合術(shù)在脊柱滑脫癥的治療中可以起到三方面的作用。

要使椎體滑脫復(fù)位能保持持久穩(wěn)定，堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合是最重要的。以往采用椎板或橫突間植骨融合，因植骨床條件，植骨距離及穩(wěn)定性等諸多因素而影響植骨融合成功率，近年來，椎間融合器(TFC，BAK等)的使用較多，盡管具有組織相容性好，抗壓強(qiáng)度，疲勞耐受性、生物力學(xué)性能符合人體的生理要求，但是價(jià)格昂貴，且近年來報(bào)道其對椎體間有切割效應(yīng)等，逐漸引起人們的注意。在隨訪的33例單純椎體間植骨的患者中，均達(dá)到了骨性融合，長期觀察椎間高度未有丟失。所以采用經(jīng)后路減壓椎間單純植骨融合有以下優(yōu)點(diǎn):①操作簡便，可靠性好;②無融合器體內(nèi)植入所引起的并發(fā)癥;③節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用;④融合率高。

對于有明顯的神經(jīng)根癥狀及椎管狹窄癥狀表現(xiàn)者，必須進(jìn)行徹底解壓。解壓是否徹底是決定手術(shù)后癥狀改善的關(guān)鍵因素之一。如何提高植骨融合率，我們的體會是①清除椎間盤必須徹底，可用絞刀將上下終板軟骨磨除，創(chuàng)造良好的植骨床條件。②將椎板解壓咬下的碎骨塊在椎間隙盡量填充緊密，并取一圓形骨塊在后方覆蓋，支撐，防止下沉。③因植骨量比使用融合器更大，臨床發(fā)現(xiàn)融合率非常高，本組未發(fā)現(xiàn)不融合及感染病例，長期隨訪也未發(fā)生椎間隙下沉現(xiàn)象。

腰椎滑脫是否需要復(fù)位爭論較多，一些學(xué)者通過原位融合，也取得了較好的效果。但Steffee等觀察發(fā)現(xiàn)在沒有行復(fù)位的病例，雖然已獲得良好的骨融合，患者仍感有腰痛等癥狀，認(rèn)為要解決這些癥狀，在于脊柱力線的恢復(fù)。我們認(rèn)為只要患者椎體的骨質(zhì)情況允許，復(fù)位是必要的，從生物力學(xué)觀點(diǎn)分析，個(gè)體重力80%負(fù)荷通過椎間盤，椎間融合更合乎生物力學(xué)要求。當(dāng)然滑脫復(fù)位可能會引起神經(jīng)根的牽拉癥狀，一般只要神經(jīng)解壓徹底，癥狀短期內(nèi)可以恢復(fù)。

[1]Wenger M，Sapio N，Markwalder TM.Long－term outcome in 132 consecutive patients after posterior internal fixation and fusion for GradeⅠ and Ⅱ isthmic spondylolisthesis[J］.JNeurosurg Spine，2005，2:289 －297.

[2]Chen L，Yang H，Tang T.Cagemigration in spondylolisthesis treated with posterior lumbar interbody fusion using BAK cages[J］.Spine，2005，30:2171 －2175.

[3]楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究[M］.北京:北京出版社，1993:653－654.