60例重型顱腦損傷氣管切開病人的護理

姚 麗

重型顱腦損傷病人中樞神經系統受損嚴重，多數處于昏迷狀態，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，常可導致不能自行有效咳嗽排痰，呼吸道阻塞、CO2潴留而影響腦的氧供，造成繼發性腦損傷，甚至是呼吸衰竭。氣管切開是保證病人呼吸道通暢，搶救生命及降低并發癥的關鍵治療措施之一，術后精心護理可減少呼吸道并發癥，降低重型顱腦損傷病人死亡率、致殘率，對原發疾病治療和預后有重大意義。現就我科2008年7月～2011年4月所收治的60例重型顱腦損傷行切管切開術后病人的護理體會總結如下。

1 臨床資料

我科收治重型顱腦損傷行氣管切開病人60例，男36例，女24例。年齡16～67歲，平均年齡39.5歲。格拉斯哥評分(GCS)4～5分。其中廣泛腦挫裂傷29例，腦挫裂傷伴顱內出血19例，腦干損傷伴顱內出血8例，腦挫裂傷伴顱骨骨折4例。氣管切開時間15 d～3個月，平均31 d。46例病人順利拔管，4例持續昏迷帶管出院，1例突發呼吸衰竭死亡，9例因顱腦損傷過重死亡，3例并發肺部感染。

2 護理措施

2.1 環境護理 氣管切開術后，病人呼吸道失去了正常的調溫、調濕、過濾和屏障保護功能，且氣管及肺的水分容易蒸發。室溫保持在21～22℃，濕度保持在50%～60%［1］，每日早晚開窗通風2次，每次30min。每日用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面3次，濕拖地面2次，行紫外線或三氧消毒機空氣消毒，以降低空氣中細菌密度，每周空氣檢測小于180 cfu/m3。嚴格執行探視及陪伴制度，減少人員流動，必要時穿隔離衣，戴口罩，防止交叉感染，對于上呼吸道感染及皮膚病病人禁止入內。

2.2 體位護理 重型顱腦損傷病人因意識障礙，呼吸道分泌物多，咳嗽吞咽反應差，行氣管切開后，避免頭部過度伸展或屈曲，而影響靜脈回流，引起顱內壓增加，造成氣管套管內口壓迫氣管壁，引起出血、缺血、糜爛、穿孔，甚至形成氣管食管瘺，影響通氣而窒息。床頭抬高30°～45°，使頸部舒展，保持頭頸與軀干在同一軸線，以利呼吸及痰液排除，提高病人舒適度。昏迷伴嘔吐病人以側臥位為宜，手術當日不宜頻繁變換體位，適當用約束帶約束肢體，加強巡視監管，以免套管脫出，發生非計劃性拔管。

2.3 口腔護理 氣管切開病人口腔自凈能力下降，而口腔環境是細菌很好的培養基，細菌繁殖能力增強，應加強口腔護理，及時清除口腔內分泌物，每日至少2次擦拭口腔，或針對口腔pH值及病人個體情況選用適宜護理液［2］。因病人咽部分泌物進入下呼吸道易導致肺部感染，為防止細菌下移，口腔護理時應在氣囊充氣時進行。

2.4 吸痰護理 適時吸痰是氣管切開病人保持呼吸道通暢的關鍵，當病人出現咳嗽、煩躁、憋氣、呼吸困難、氧飽和度下降，呼吸機病人出現高壓報警、潮氣量下降等情況，應及時給予吸痰。嚴格執行無菌操作，使用一次性吸氧管、吸痰管，口、鼻、氣道用生理鹽水、吸引管等應嚴格區分，勿交叉使用，建立視“氣管”如血管的觀念，以免引起肺部感染。吸痰管內徑應小于氣管導管內徑的1/2，吸引負壓以成人100～150 mmHg，兒童＜100 mmHg為宜。每次吸痰前后加大氧流量2～3min，每次吸痰時間不超過15 s，連續吸痰不超過3次，吸痰動作輕柔，左右旋轉邊退邊吸，插入深度適當，避免在同一位置長時間吸引，造成氣道黏膜損傷。吸痰過程中嚴密觀察病人的面色、心電監測的變化，尤其血氧飽和度下降，應立即停止吸引，并給予高濃度吸氧。

2.5 切口護理 早期注意觀察氣管切口局部有無滲血、皮下氣腫、縫線松脫，呼吸道有無梗阻。切口周圍皮膚用0.5%碘伏消毒，范圍8cm×8cm，用生理鹽水清洗切口，切口處紗布污染、浸濕時隨時更換，保持切口清潔干燥。切口皮膚有濕疹、紅腫、糜爛、潮濕等感染跡象時，可用45%的氧氣距切口1cm處對準切口直吹20min，對此類感染情況有很好的治療效果［3］。

2.6 氣管導管護理 臨床常用氣管套管有金屬氣管套管和一次性氣管套管，導管大小應在合理使用范圍內選擇較粗的導管。金屬套管均有內套管，可以降低氣管堵塞的發生幾率，且易于取出清潔或消毒。氣管內套管常規消毒，2次/d，痰多粘稠時6～8 h消毒1次。可采用高壓滅菌消毒，75%的酒精浸泡或煮沸消毒30min。取放氣管套管要順著氣管弧度，避免造成內套管變形而致取放困難［4］。一次性氣管套管，不需每日更換氣管內套管，每2周更換1次。每日更換切口敷料，污染、浸濕隨時更換，防止切口感染。隨時保持導管口紗布濕潤，以增加對吸入空氣的濕化，并防止異物的吸入。根據病人頸部腫脹情況隨時調節導管系帶松緊，結扎應是死結，以容納一小指為宜，過緊影響靜脈回流，過松易導致導管脫落。

2.7 氣管導管拔管護理 當氣管切開病人意識逐漸恢復，呼吸平穩，分泌物減少，無憋氣，無明顯肺部感染，咳嗽吞咽功能恢復者，可試行堵管。若使用一次性氣管導管，在拔管前應更換為金屬導管;若使用金屬導管，應在堵管前更換為較原導管小2號的導管。先堵導管1/2～1/3，觀察24 h，病人無異常，氧飽和度＞95%，再全堵管24～48 h，病人無呼吸困難、生命體征平穩、能咳嗽排痰者可拔管。

2.8 氣道濕化的護理 氣管切開后，空氣直接經氣管套管進入下呼吸道，失去了吸入空氣的調濕、調溫、清潔、過濾、屏障保護作用，呼吸道水分丟失可達800 ml/d［5］。吸入干燥空氣，易損傷氣管黏膜導致潰瘍，分泌物容易結痂形成痰栓，堵塞呼吸道，影響氣體交換，造成肺部感染。濕化方法:(1)超聲霧化吸入法或高流量氧氣霧化吸入法，應用于痰液不稀不稠，吸痰無阻力者，每日2～3次。(2)持續氣管內滴注法，應用于痰液粘稠吸痰阻力者。用輸液器或微量泵持續滴注，即省力又避免多次抽藥環節的污染。(3)間歇氣管外滴藥法，即覆蓋導管口中心部位的紗布保持濕潤。(4)氣道沖洗法，應用于氣管切開時間較長，經濕化及拍背后痰液仍粘稠、吸痰有阻力者。根據病人痰液粘稠度選擇適宜的濕化液及濕化程度，濕度在95%～100%，濕化的溫度在32～36℃。溫度過低，支氣管纖毛運動減弱;溫度過高，有燒傷局部黏膜的可能，避免在氣道內形成冷凝水，以降低呼吸機相關性肺炎的發生率［6］。

總之，氣管切開是重型顱腦損傷病人重要搶救措施之一，通過對以上60例氣管切開病人的護理，充分認識到氣管切開護理重要性。護理人員必須有豐富的專業知識，高度的工作責任心，可及早發現異常，減少呼吸道黏膜損傷，降低呼吸道并發癥，防止肺部感染、繼發性腦損傷的發生，降低重型顱腦損傷病人的死亡率、致殘率，對原發疾病治療和預后有重大意義。

［1］王俊榮.重型顱腦損傷氣管切開的護理［J］.中華現代臨床護理雜志，2007，2(3):23.

［2］楊小燕，徐 珊.氣管切開護理進展［J］.國外醫學·護理學分冊，2004，23(8):139－140.

［3］江東紅，曾 清.氣管切開病人ICU內肺部感染分析與護理對策［J］.中華護理雜志，2000，16(5):37.

［4］劉 容，陳克芳，瘳 燕.氣管切開后并發呼吸道梗阻的原因及對策［J］.實用護理雜志，2000，12(16):22－23.

［5］解 瑩.氣管套管感染的預防［J］.國外醫學護理分冊，1996，15(4):180.

［6］丁艷梅，王喜慶.76例重型顱腦損傷病人氣管切開的護理體會［J］.實用醫技雜志，2003，10(3):242－243.