后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎治療乳糜尿106例圍手術期護理

吳 琴 曾家元 杜 虎 佘 先 李仁舉 羅 莉 楊敏敏

乳糜尿是泌尿外科常見病，是絲蟲病晚期常見并發癥之一，絕大多數由班氏絲蟲病引起［1］。其發病年齡以青壯年居多，多在高脂肪餐、勞累、重體力勞動后發病，經休息、平臥可減輕或消失。嚴重者長期解乳糜尿，乃至解乳糜血尿，患者呈現貧血、消瘦、下肢浮腫等營養不良癥狀。臨床上最有效的治療方法是腎蒂淋巴管結扎術［2，3］。我院2005年7月～2011年12月采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎治療乳糜尿106例。經過充分的術前護理準備、嚴密的術后觀察、精心的并發癥護理、完善的健康教育，106例患者平穩度過圍手術期。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者106例，男54例，女52例。最大年齡76歲，最小年齡35歲，平均年齡(56.4±4.8)歲。左側58例，右側46例，雙側2例。其中3例既往明確診斷為雙側乳糜尿，已行一側手術，本次行對側手術。本組病例中乳糜尿病史15 d～40年，均有不同程度的消瘦、乏力及營養不良。血漿白蛋白異常(22.9～34.8 g/L)37 例(34.91%);心肌缺血12例(11.32%)，其中3例中、重度貧血;電解質紊亂20例(18.87%)，其中低鉀血癥 12 例(2.8～3.4 mmol/L);蛋白尿29 例(27.36%);血尿 55 例(51.89%);6 例(5.66%)因解乳糜凝塊排尿困難入院。入院后均行乳糜實驗定性檢查、膀胱鏡定位檢查明確診斷［4］。本組一次鏡檢定位成功92例(86.79%)，二次7例(6.60%)，置入輸尿管導管明確定位7例(6.60%)。尿乳糜實驗均陽性。106例患者均經積極治療合并癥，支持、改善身體狀況，達到了手術要求。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，健側臥位，于腋后線第12肋緣下或12肋尖處(第12肋較短者)切一與脊柱平行長1.5cm的切口，鈍性分離穿過腰背筋膜，在腎周間隙稍作分離，置入自制的水囊擴張器，注水500～600 ml擴張腎周間隙。于腋前線第11肋下、腋中線髂嵴上緣1～2cm分別切開皮膚，并置入5 mm或10 mm套管，腋后線12肋緣下切口置入10 mm套管，全層縫合12肋緣下或12肋尖處套管周切口，以免漏CO2。沖入CO2并保持壓力13～15 mmHg。游離腎周組織，顯露腎蒂，分離輸尿管上段2～3cm，探查腎蒂及附近淋巴管擴張情況，將腎動脈、腎靜脈、腎盂周圍之間、異位血管旁淋巴管分別游離并徹底切斷結扎，檢查術中無活動性出血，留置腎周血漿引流管，關閉穿刺口［5，6］。

2 結果

所有患者均手術順利，手術時間45～300min，平均(90.0±21.5)min，術中出血20～100 ml，平均(46 ±15.2)ml。無重大手術并發癥發生，術后當日乳白尿液消失，僅1例第3 d進食后出現乳糜血尿，所有患者隨訪3～24個月無復發。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者由于解乳白色尿，病程長，病情反復發作，體質虛弱，擔心不能耐受手術、術后復發及費用負擔等，出現緊張、焦慮，甚至恐懼的心理。針對這些情況，經積極與患者交談，了解其顧慮，介紹手術方式與傳統手術相比較的優越性，以及既往的成功病例，并介紹醫保信息，讓患者放松、消除顧慮、配合治療。

3.1.2 癥狀護理 由于血尿或乳糜凝塊堵塞，患者會出現腰痛及排尿困難，甚至膀胱痙攣，指導患者每天飲水2000～3000 ml，協助熱敷下腹部及腰部，嚴重者行膀胱鏡檢查沖洗乳糜凝塊。本組6例(5.66%)出現腰痛、排尿困難，均行膀胱鏡檢查沖洗后癥狀明顯減輕。

3.1.3 一般護理 協助完善術前常規檢查，如血常規、肝腎功能、凝血功能、心肺功能等;指導患者進食高脂飲食，并協助做好膀胱鏡定位檢查及乳糜實驗定性檢查以明確診斷;針對本組患者有營養不良、心肌缺血、貧血、血尿、蛋白尿等合并癥，術前指導患者進食易消化、低脂、高蛋白質、高營養飲食，嚴重低蛋白血癥者給予補充氨基酸、白蛋白，貧血嚴重者給予輸同型血等。鼓勵患者多飲水，指導患者練習床上排便。術前常規備皮，禁食12 h，禁飲6～8 h，術前12 h灌腸，術晨留置尿管。

3.2 術后護理

3.2.1 一般常規護理 術后常規心電監護24 h，并給予氧氣吸入(2 L/min)10～24 h。由于使用CO2氣腹時間過長可造成患者體溫下降［7］，應密切觀察生命體征變化，認真做好病情記錄，做好基礎護理，防止護理并發癥發生。

3.2.2 休息及臥位 術后6 h取去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物、分泌物誤吸堵塞氣道。由于術中腎臟周圍脂肪和筋膜完全或大部分剝離，腎臟完全游離，易致腎下垂及腎扭轉，術后指導患者絕對臥床72 h，防止發生腎下垂及腎扭轉，4～5 d后逐步下床活動。后期手術采用保留腎上極脂肪囊的方式結扎腎蒂淋巴管后，患者可以在臥床2 d后逐步下床活動。協助患者翻身拍背，指導患者練習深呼吸，促進呼吸道分泌物排出，有18例(16.98%)術后出現咳嗽、咽痛，行高頻霧化吸入1～2 d后癥狀緩解。由于術式及人工氣腹的影響，為防止下肢靜脈血栓形成，協助患者床上做雙下肢抬高、伸縮、旋轉運動，并按摩雙下肢，促進下肢血液循環。

3.2.3 術后心理護理 由于術后患者需絕對臥床，舒適度下降，以及擔心手術效果、術后復發，患者會出現無助、焦慮情緒，向患者交待術后注意事項及手術成功病例，積極協助患者生活護理，減輕思想負擔并緩解焦慮情緒，促進患者積極配合術后治療。通過交流及協助護理，本組患者術后情緒穩定，均能積極配合治療。

3.2.4 管道護理 術后常規留置尿管及腎周血漿引流管，妥善固定并保持引流管和尿管暢通，防止扭曲、折疊、受壓及翻身時脫出。觀察穿刺通道處有無滲血、滲液，準確記錄血漿引流液的顏色、性質和量，如引流液為鮮紅色或術后24 h量超過200 ml，應立即報告醫師，及時處理。本組24例(22.64%)術后24 h引流液超過了200 ml。引流不超過72 h，每日少于10 ml即可拔出血漿引流管。血漿引流管在術后第2 d拔除53 例(50.00%)，第 3 d 拔除 50 例(47.17%)，3 例(2.83%)因引流液較多于第4 d拔出。留置尿管時每日尿道口行碘伏擦洗2次，引流袋每日更換1次，保持引流袋位置低于恥骨聯合，并嚴格無菌操作，防止尿道感染，尿管留置2～3 d拔出。

3.2.5 飲食護理 注意觀察肛門排氣排便情況，觀察有無腹痛、腹脹，肛門排氣后指導患者飲水，逐步進食富含高營養、低脂肪(如魚肉、精瘦肉等)、豐富維生素、清淡易消化飲食，保持大便通暢，協助床上大小便，進食后大便不暢者給予大黃蘇打片口服。本組患者于術后12～24 h恢復了腸蠕動，進食流質飲食，手術早期1例(0.94%)因低鉀腹脹行胃腸減壓后3 d排氣，6 d排便。

3.3 并發癥護理

3.3.1 術后血尿 由于術中剝離腎蒂血管和輸尿管時擠壓腎臟，術后可出現少量血尿，仔細觀察尿液顏色，結合術后尿常規等檢查，準確按醫囑給予止血藥治療。本組病例中出現肉眼血尿21例(19.81%)，其中19例應用止血藥1～3 d后血尿消失;2例血尿較重，血凝塊阻塞尿管，應用止血藥7 d后血尿消失。

3.3.2 術后疼痛 本組15例(14.15%)出現術側骼前上棘內側區域及穿刺口周圍疼痛，經指導休息、止痛等處理后2～3 d疼痛逐步緩解。3例(2.83%)出現術側肋下和肩胛疼痛，考慮與腹腔鏡術后殘留的CO2氣體到達膈肌下刺激膈神經終末細支有關，及時向患者行健康指導，緩解緊張心理，協助熱敷患處、活動或按摩患肢促進局部血液循環，行電磁波治療器(TDP燈)理療2 d后癥狀消失。

3.3.3 皮下氣腫 由于手術時間過長，穿刺孔與周圍皮膚間隙過大，建立人工氣腹時充入CO2壓力過高，CO2氣體容易擴散至皮下軟組織而形成皮下氣腫。本組5例(4.72%)出現皮下氣腫，其中4例出現在穿刺通道口周圍，直經約4～5cm，查體時可見穿刺孔周圍皮膚輕微膨起，按壓有捻發感，未出現嚴重并發癥，未做特殊處理，術后1～2 d消退;另1例患者合并低蛋白血癥，術中出現左腰、鎖骨下及頸胸部廣泛皮下氣腫，經緊急局部切開，術后吸氧，麻醉清醒后給予抬高床頭100°，取舒適臥位休息，2 d后自行吸收。

3.3.4 高碳酸血癥 由于CO2氣腹對循環、呼吸系統有一定的影響，可出現一過性的高碳酸血癥［8］。術后需常規給予低流量吸氧(2 L/min)，提高氧分壓，促進CO2排出，防止高流量吸氧抑制呼吸中樞致缺氧加重;應仔細觀察患者血氧飽和度(SPO2)、面色、口唇、神志、意識、呼吸及心率變化，并密切觀察有無咳嗽、胸痛、腹脹、呼吸淺慢、煩躁等癥狀，及時做好搶救準備。本組3例術后出現顏面浮腫，術后第1 d SPO2維持在89%～96%，經吸氧、支持治療后第2 d SPO2恢復至98%;1例因痰多，呼吸淺慢，SPO2維持在94%～95%，術畢轉重癥監護室(ICU)治療，第2 d安返病房;其余患者SPO2維持在97%～100%。本組腹脹16例(15.09%)，呃逆2例(1.89%)，協助指導患者按摩并熱敷腹部，對癥治療后1～2 d癥狀緩解。

3.3.5 乳糜漏 本組2例(1.89%)術后第1 d發生乳糜漏，引流出淡紅色渾濁液體900～1100 ml，通過保持血漿引流管通暢，防止扭曲、受壓、折疊及滑脫，做好無菌換藥，密切觀察記錄引流液性狀及量的變化情況，并遵醫囑給予抗炎、止血、支持治療，3 d后血漿引流管無液體引出，順利拔出血漿引流管。

3.4 健康教育指導 術前做好疾病相關知識及治療方法的講解，術后指導患者有效咳嗽排痰防止肺部感染，協助翻身防止壓瘡，按摩雙下肢預防深靜脈血栓形成;指導注意休息，3個月內避免重體力勞動;飲食以高熱量、優質蛋白、富含維生素的易消化飲食為主;建立雙向聯系回訪卡，在患者出院時留下聯系方式，定期回訪，術后1月、半年、1年各隨訪1次，指導患者一旦出現腰腹痛、尿液呈米湯狀白色，回院復查就診。

4 小結

由于乳糜尿患者長期解乳白色尿，導致營養不良，對患者的精神、生活和工作都造成了很大壓力。采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿，具有手術時間短、術中出血少、損傷小、淋巴管結扎徹底、恢復快、復發率低等優點，是目前治療乳糜尿較理想的方式［9］。通過術前充分準備，做好心理護理，積極處理合并癥，改善營養狀況，充分達到了手術要求;術后加強基礎護理，密切觀察患者生命體征及病情變化，及時處理并發癥，認真做好健康教育，使患者平穩度過圍手術期。本組患者隨訪3～24個月，無復發，身體狀況逐步恢復，生活質量明顯提高。

［1］吳階平主編.泌尿外科［M］.濟南:山東科學技術出版社，1993:370.

［2］張 旭，葉章群，陳志強，等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(2):90.

［3］Punekar SV，Kelkar AR，Prem AR，et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15－year experience［J］.Br J Uro1，1997，80(6):858－863.

［4］Eisner BH，Tanrikut C.Dahl DM.Chyluria secondary to lymphorenal fistula［J］.Kidney International，2009，76(1):126.

［5］曾家元，楊 偉，佘 先，等.腹膜后腹腔鏡與開放腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效分析［J］.重慶醫學，2008，37(14):1534－1538.

［6］Zhang X，Ye ZQ，Chen Z，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria［J］.J Urol，2003，169(3):991－993.

［7］王 彥，劉秋秋.3例腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術的護理配合［J］.當代護士(學術版)，2006，3:7.

［8］張 旭，王少剛.二氧化碳氣腹對生理功能的影響［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(3):129－130.

［9］Zhang X，Zhu QG，Ma X，et al.Renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria via retroperitoneoscopy and open surgery:report of 53 cases with followup［ J］.J Urol，2005，174(5):1828－1831.