無創機械通氣治療重癥間質性肺病的護理體會

李 艷 洪少青

無創機械通氣(NIPPV)是指不建立人工氣道，采用面罩或鼻罩等進行呼吸支持的機械通氣技術。NIPPV能有效降低插管率，減少并發癥，改善患者預后，降低病死率。間質性肺病(interstitial lung disease，ILD)是一組主要累及肺間質、肺泡和細支氣管的肺部彌漫性疾病，最終導致彌散功能障礙，重癥患者經常規吸氧不能滿足機體的基本氧需求［1］。我科于2008年3月～2011年10月施行無創正壓機械通氣治療重癥間質性肺病患者21例，經精心的治療及護理，取得了良好效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例間質性肺病患者均出現嚴重氧合指數降低，其中男16例，女5例。年齡48～85歲，平均(66.7±8.4)歲。其中結締組織疾病性間質性肺病9例，過敏性肺泡炎2例，原因不明的ILD 10例。本組間質性肺病患者診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會2002年制定的特發性肺間質纖維化診斷和治療指南(草案)［2］。重癥間質性肺病是指患者因肺間質炎性滲出和/或合并肺間質纖維化導致氧合指數嚴重下降的階段［3］。其中I型呼吸衰竭19例，II型呼吸衰竭2例。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 糖皮質激素或免疫抑制劑的應用。

1.2.2 無創機械通氣 患者經常規吸氧治療無效后早期給予無創機械通氣治療。我科應用瑞斯邁VPAPⅢST型呼吸機，選用S或ST模式，初始吸氣壓(IPAP)為6 cmH2O，呼氣壓(EPAP)為2 cmH2O，若患者 SaO2＜90%，則 IPAP每隔5min增加2 cmH2O;若有支氣管痙攣和/或內源性呼氣末正壓，則EPAP每隔5min增加2 cmH2O，但IPAP最高不超過16 cmH2O，EPAP最高不超過10 cmH2O;若患者的SaO2＞90%，呼吸平穩，呼吸頻率16～18次/min，心率＜100次/min時，開始降低通氣壓力，使IPAP和EPAP分別降到6 cmH2O和2 cmH2O時，停機觀察。每日間斷應用，便于患者咳嗽、進食等。

2 護理措施

2.1 心理護理 由于重癥間質性肺病患者均有長年原發病病史，長期用藥帶來的毒副作用加上疾病本身帶來的痛苦，容易使患者產生焦慮、煩躁、絕望等消極情緒。病情加重時這些負性情緒甚至使患者喪失對疾病治療的信心。因此要安慰、鼓勵患者積極配合治療，調動患者潛在的積極因素，盡可能緩解患者的恐懼、焦慮情緒。對于患者家屬，護士還需要做好解釋和安撫工作，避免家屬的緊張情緒影響患者。

2.2 配合指導 患者的依從性是影響療效的重要因素。初次接受呼吸機治療時，因為面罩罩住口腔或鼻罩罩住鼻腔，均有不適感，呼吸不同步時，可導致人機對抗。因此，在治療前平靜地呼吸，能使患者順利地接受治療。

2.3 飲食護理 間質性肺病需要長期使用糖皮質激素，因此可能引起多種不良反應［4］，如庫欣氏綜合征、消化道黏膜出血、感染等。皮質激素還可引起血脂異常，引發動脈粥樣硬化，增加冠心病的發病率，故應避免高脂飲食。無創通氣患者對營養的需求較高，所以護理人員在為患者安排飲食時，應以高熱量、高蛋白質、富含維生素、易消化的食物為主。

2.4 氣道護理 盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩或鼻罩，根據患者的臉型形狀、大小、胖瘦、有無牙齒等情況選擇恰當的鼻罩或面罩。保持氣道通暢是NIPPV的關鍵環節，通氣不足無法糾正的主要原因，常常是因為未能充分保持呼吸道通暢，如支氣管痙攣、分泌物阻塞氣道等。因此，保持呼吸道通暢對于無創通氣治療極為重要。無創通氣治療前將兩側鼻腔分泌物清除干凈，必要時以麻黃堿滴鼻;采用加溫濕化器進行持續氣道濕化，濕化液溫度維持在3～5℃左右;鼓勵患者咳嗽、咳痰，協助重癥患者翻身叩背，以促進痰液排出;對于習慣性張口呼吸者可用下頜托托起下頜，維持鼻罩或面罩應用時有效的通氣狀態。

2.5 病情觀察 機械通氣可導致呼吸系統不同程度的氣壓傷和減少肺表面活性物質。在循環系統可能導致患者心排血量及血壓的下降［3］。在神經系統，機械通氣能直接抑制呼吸中樞，過度通氣或通氣不足會引起腦血管收縮或擴張而影響腦血流量。本組患者在治療過程中氣壓傷、血壓下降、腹脹以及過度通氣后腦血管收縮引起的頭痛均時有發生。故在臨床護理中我們應密切觀察患者生命體征及發紺程度，持續監測SaO2，定時復查血氣分析，及時調整通氣參數，如潮氣量、壓力等，積極預防并發癥。對于已經發生并發癥者，做到早發現、早處理，我們的經驗是:若通氣合適，吸氣時能見到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命體征平穩;若通氣量不足，二氧化碳潴留時，患者皮膚潮紅、出汗，淺表靜脈充盈消失;若通氣量過度，患者可出現意識改變甚至昏迷、抽搐等堿中毒癥狀;若突然出現胸痛、煩躁、大汗淋漓及發紺則可能合并氣胸等。出現低血壓時需分析原因，大多是在心功能不全的基礎上所設EPAP過高使心輸出量下降的結果。

2.6 并發癥的護理

2.6.1 面部皮膚破損 在面罩使用中，由于系帶牽拉過緊，持續時間過長會出現面部、鼻梁和下頜部皮膚壓傷和破損。應選用形狀、大小合適的鼻罩或面罩，擺好位置，調整合適的固定張力，在不漏氣的前提下盡量避免系帶過緊。經常觀察患者受壓部位的皮膚變化，傾聽患者主訴，以減少壓迫感，避免皮膚破損。對已出現皮膚破潰的患者可使用抗菌藥物軟膏涂敷，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發感染。

2.6.2 胃腸脹氣 通氣期間，由于患者張口呼吸，吞入大量氣體所致，因此通氣前應反復告誡患者不可張口呼吸，并指導患者進行正確的呼吸方法，用鼻吸氣、口呼氣，減少氣體進入胃腸道。對已出現腹脹的患者可用硫酸鈉外敷臍部，能明顯減輕癥狀。

3 結果

治療時間2～9 h，平均6.5 h。其中最長1例連續應用達8 d，平均每天7 h。10例患者效果明顯，血氣分析示PaO2＞8 kPa，PaCO2＜6.67 kPa，SaO2＞90%;4 例患者因原發病加重改行氣管插管或氣管切開;2例患者放棄治療自動出院;5例死亡。使用NIPPV期間，出現自發性氣胸1例，腹脹5例，面部皮膚破損2例，經治療及護理后，上述并發癥均得到有效控制。

4 討論

NIPPV應用于臨床已有70多年，但直到最近20年，才全面闡述該項技術的有效性及安全性［3］。目前認為，NIPPV能有效提高氧分壓，改善肺泡通氣及高碳酸血癥，從而減少氣管插管，并降低由此帶來的并發癥如院內感染、氣道功能紊亂等，降低死亡率。同時，NIPPV使用方便，能持續或間歇應用，并不影響說話及吞咽功能，易被患者接受。對于重癥間質性肺病患者，一旦NIPPV失敗后果非常嚴重，因此需嚴密觀察，及時調整。NIPPV失敗通常發生在治療的前幾個小時內，包括病情急劇變化及患者的不配合［5］。

肺部間質性疾病是臨床上較復雜的疾病，有文獻報道，間質性肺病的5年生存率＜50%［6］，如何治療間質性肺病在臨床上還是一個很大的挑戰。對于重癥患者如何做好NIPPV、激素藥物等治療指導和護理，改善重癥間質性肺病患者的生活質量，提高生存率，是護理工作中需要不斷總結和提高的重要課題。

［1］高占成.彌漫性間質性肺病治療現狀［J］.國外醫學呼吸系統分冊，2005，25(5):393－395.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.特發性肺(間質)纖維化診斷和治療指南(草案)［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25(7):387－389.

［3］Keenan SP，Sinuff T，Burns KE，et al.Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive－pressure ventilation and non－invasive continuous positive airway pressure in the acute care setting［J］.CMAJ，2011，183(3):195－214.

［4］李興旺，蔣榮猛，郭嘉禎.糖皮質激素治療重癥急性呼吸綜合征初探［J］.中華內科雜志，2003，42(6):378－381.

［5］Nava S，Hill N.Noninvasive ventilation in acute respiratory failure［J］.Lancet，2009，374(9685):250－259.

［6］李海云，鄭 毅.結締組織病合并間質性肺疾病的研究進展［J］.中華風濕病學雜志，2005，9(7):438－441.